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北京市建筑施工企业“三类人员” 《安全生产考核合格证书》变更、遗失破损补办、注销申请表 申请人姓名 性别 身份证号 证书类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 证书编号 京建安 发证时间 申请事项 □市内单位变更 □证书进京 □证书出京 □证书遗失补办 □证书破损补办 □单位更名 □姓名、身份证号变更 □注销，原因 原聘用单位名称 现聘用单位名称 现聘用单位组织机构代码 联系电话 本人对上述申报内容真实性负责，如有虚假，愿承担相应责任。 申请人（签名）： 年 月 日 原聘用单位意见 同志，已经与我单位解除聘用合同，同意申报。 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 现聘用单位意见 同志，与我单位签订聘用合同，聘用期自 年 月 日至 年 月 日。其申报材料真实可信，同意该同志申报。 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 原省级建设主管部门意见 经核查，同意申报。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 现现省级建设主管部门意见 □经审查，符合条件，同意办理。 □经审查，不符合条件，不同意办理， 不符合的原因是 。 受理人（签字）： 审查人（签字）： （公章） 年 月 日 备注 □证书信息修改 □重新制作证书 □收回原证书 填表说明：1、市内单位变更须填写“原聘用单位意见”和“现聘用单位意见”并加盖公章。 2、跨省变更，先办理调出手续、后办理调入手续。 3、进京证书须填写“原聘用单位意见”、原省级建设主管部门意见”和“现聘用单位意见”并加盖公章。 4、证书遗失须在公开发行的报纸上“声明作废”。