厦门市院士专家工作站申请（备案）表.docVIP

厦门市院士专家工作站申请（备案）表 院士专家工作站名称： 建站单位名称： 加盟院士姓名： 院士管理机构： 填报申请日期： 厦门市科学技术协会 二○一五年四月制 填表说明 一、申报单位填写此表前请先认真阅读《厦门市院士专家工作站管理办法（试行）》。 二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。 三、申报单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上三年度统计数据。 四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才，表中上三年度研发经费投入、支出及“其它”内容应具体化。 五、此表一式六份，分别由建站单位、主管部门留存。 六、申报设站单位需提供以下资料，作为申请（备案）表附件。 1、建站单位《院士专家工作站管理制度》； 2、建站单位与院士签订的共建院士站协议、合作研发（聘用）协议等； 3、院士专家及团队主要成员简介； 4、设站单位简介、法人证书、财务审计报告（销售、科技活动经费等）、税收纳税证明等； 5、建站单位主要研发成果、专利及主要荣誉等以及重大活动（事件）有关领导批示或活动报道等资料。 一、建站单位基本情况 单位名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元) 通信地址 邮政编码 传 真 联 系 人 联系电话 E-mail 研发人员情况（名） 高级职称 中级职称 合计 二、建站单位近三年度科研经费投入、支出情况 项 目 数 额（万元） 年 年 年 经费 来源 建站单位提取及筹措 政府拨款 横向合作 其他 合计 经费 支出 仪器设备购置 试验测试费用 购买知识产权 委托研究开发 其他 合计 三、建站单位运行状况 A类（企业性质） 项 目 数据 年 年 年 上三年度销售额分别为（万元）： 其中： 新产品销售额（万元）： 上三年度实现利税分别为（万元）： 其中：净利润（万元）： 上三年度出口额（万美元）： B类（非企业性质） 项 目 数据 年 年 年 上三年度服务社会情况 其中：重大影响事件（起） 上三年度各类交流活动情况 其中：重大影响活动（起） 三上年度引进人才/技术情况 其中：“海纳百川”计划人才/关键性创新技术数量 此栏填报说明： 1、服务社会情况主要包括：政府部门服务企事业单位数量情况、医疗机构接诊数量情况、科研院所及高等院校科研成果转化的数量等情况。 2、各类交流活动情况主要包括：政府部门服务企事业单位的各类活动数量、医疗机构、 科研院所及高等院校开展的学术（技术）交流活动及开展的面向社会的科普宣传活动等情况（重大影响事件及活动需提供活动开展情况的宣传及活动计划等资料）。 四、建站单位近三年研发项目实施情况 项目名称 研发部门（组） 项目经费 （万元） 进展情况或经济效益 五、签约院士及其科研团队人员情况 姓 名 职务/职称 从事专业 现任职单位 六、院士专家工作站建设计划 （建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及发展前景等） 七、备案情况 （建站单位申请建站理由简述） 负责人签字 盖章 年 月 日 市协调小组意见 盖章 年 月 日 省协调小组意见 盖章 年 月 日 - 4 - - 7 -