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协助开具《基本养老保险参保缴费凭证》申请书 参保人姓名 性别 身份证号码 原参保单位名称 所属镇街 现参保单位名称 申请人填写 转入地社保机构意见 本人需要将养老保险关系从顺德转出至 社保机构，但由于本人已离开顺德，且离开时未前往出具《基本养老保险参保缴费凭证》，故申请通过转入地社保机构的协助，请顺德社保机构为本人出具《基本养老保险参保缴费凭证》。 申请人签名： 20 年 月 日 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 根据参保人本人的申请，经查，参保人符合条件将养老保险关系转入我辖区，故请顺德社保机构协助为其出具《基本养老保险参保缴费凭证》，并邮寄给（请用“√”表示）： □ 申请人提供的地址。 □ 我们社保机构地址： 邮编： 社保机构（盖章） 20 年 月 日 联系人： 联系电话： 填表说明： 1.该《申请表》仅限于参保人已离开我区，无法亲自前来我局办理转移专用的《基本养老保险参保缴费凭证》时使用。 2.申请人填写本表后，交转入地社保机构加具意见并盖章后，由本人或转入地社保机构邮寄（建议采用挂号信邮寄）本申请表、申请人身份证复印件至参保人原顺德参保单位所属的各镇（街）社保办事处办理。 3.我局各办事处收到转入地社保机构已盖章确认的申请表后，将为参保人出具《基本养老保险参保缴费凭证》，并邮寄至参保人或转入地社保机构。 顺德区各镇（街道）社保办事处的地址和联系电话 办事处名称 地 址 邮政编码 联系电话 大 良 佛山市顺德区大良街道新基三路22号之8 528300 容 桂 佛山市顺德区容桂街道桂洲大道中44号 528305 伦 教 佛山市顺德区伦教街道新成路御景坊7座13号铺 528308 勒 流 佛山市顺德区勒流街道建设西路102号 528322 陈 村 佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼10-17号 528313 北 滘 佛山市顺德区北滘镇跃进北路华富楼B15-B18号铺 528311 乐 从 佛山市顺德区乐从镇兴乐路163号（乐从行政服务中心三楼） 528315 龙 江 佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼28号 528318 杏 坛 佛山市顺德区杏坛镇河北6路南18号 528325 均 安 佛山市顺德区均安镇建安路6号 528329 以下由顺德社保机构填写： 经办人： 时 间：20 年 月 日 审核人： 时 间：20 年 月 日 盖章人： 时 间：20 年 月 日