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填寫日期： 參團團號： 訂單編號： (由本公司處理) 傳 真 用 簽 帳 單 [本人因無法親自至百威旅行社刷卡消費，特立此授權同意書，以信用卡支付下述款項] 信用卡類別 Kind of Credit Card □VISA □MASTER □JCB □U Card聯合 □ 國民旅遊卡 發卡銀行：　　　　　　　　□不分期 授權日期： 年　　　月　　　日 無息分期或紅利折抵 紅利折扺：□玉山 □台新 □永豐 □新光 □澳盛(限飛行卡) 紅利折扺+分期：□玉山(三期) □玉山(五期) 三期分期：□玉山 □台新 □永豐 □花旗 □富邦 □大眾 □遠東 □日盛 □華南 　　　　　□永旺 □澳盛 □聯邦 □新光 □彰銀 □一銀 □台企 □上海 　　　　　□合作金庫 □中國信託 □國泰世華 五期分期：□玉山 □永豐 □花旗 □大眾 □合作金庫 □澳盛 六期分期：□富邦 □遠東 □台新 □日盛 □華南 □永旺 □澳盛 □聯邦 □新光 □台企 　　　　　□彰銀 □一銀 □上海 □中國信託 □合作金庫 □國泰世華 八期分期：□花旗 十期分期：□台新 W持卡人中文姓名 Name of Card Holder(Chinese) 身分證字號 ID NO. 持卡人英文姓名 Name of Card Holder(English) 出生日期: Birth Date 年　　　月　　　日 聯絡電話 Telephone Number 帳單地址 Address 信用卡號碼 Credit Card Number. 有效日期Validity _________月Month_________年Year 金額：NT＄ ______ 識別碼(卡片背面後3碼) Verify：__________ 消費金額Amount 新台幣　　　拾　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　　元整　(請填大寫) 消費明細Details □機票 □訂房費 □機票+酒店 □旅行團 □其他________(請勾選一樣) 持卡人簽名Signature Of Card Holder __________________________(請與信用卡上之簽名相同) ?持卡人同意依照信用卡使用法則之約定，一經簽名視同自願支付上述全額予發卡中心。 ?只限購買旅遊產品之旅客使用本身信用卡支付其本人或同行之直系血親之旅費。 ?如出國旅客與持卡者非同一人，特以此證明持卡人_________________願意提供信用卡代前述出國 旅客______________支付百威旅行社團費，絕無異議。（出國旅客與持卡人關係為_____________） 持卡人簽名：____________________。 ?簽名前請確認大寫金額是否正確，並請自行留存正本以便對帳 信用卡正面影本 信用卡背面影本 如要開立代收轉付收據，請填寫以下詳細資料： 公司抬頭 統一編號 郵寄地址 商店名稱:百威旅行社 授權號碼Approved Code： (由本公司處理) *註一：安泰卡友請先致電-安泰客服中心。 *註二：為確保旅客刷卡保險權益，有關信用卡刷卡保險相關事宜，請逕洽各發卡銀行。