孵化资金申请书.docVIP

孵 化 资 金 申 请 书 （项目初审意见表） 申请单位 （盖章） 项目名称 注册地 经营地址 负责人及职务 联系电话 联系人及职务 E-Mail 核心技术/产品 所属行业 组织机构代码（9位） 公司性质 □国有企业 □有限责任公司 □私营企业□股份合作企业 □股份有限公司 □ 外商投资企业 □ 留学生企业 □ 其它 股权结构 成立时间： 注册资本： 团队情况 企业人数：共___人 其中管理人员：___人 技术人员___人 博士___人 硕士___人 本科___人 核心技术权属：□创业团队持有/□不持有核心技术 主要创业者学历/背景： □海外名校博士/□海外金融机构/□海外知名科研机构/ □海外一般院校机构/□国内名校毕业/□国内一般院校/□自学成才 主要创业者工作经验/经历：□跨国公司/□国内大型企业集团/□国内金融机构 □国家政府机关/□研究机构/□高等院校/□私营企业/□一般企业 项目概述 项目名称及所属领域： 技术来源及成熟度： 创新性与先进性： 权威部门的技术鉴定情况： 环保评价： 实施期限： 技术水平 □国际领先 □国内领先 □国际先进 □国内先进 □专有/专利技术 □不可替代 □可替代产品的竞争力 专利总数： （实用新型 发明专利 软件著作权 其他 ） 市场规模 目标客户群为□个人/□企业□政府/□学校/□医院/□科研机构 市场总规模______亿元 预期本公司三年内市场占有率为_____% 目前市场分割情况：第一名，销售额占有率 %，第二名 %第三名 % 财务状况与投资 2010年销售收入 税后利润 净资产 （万元）： 2011年销售收入 税后利润 （万元）； 2012年销售收入 税后利润 （万元）； 2013年上半年销售收入 税后利润 （万元）； 纳税总额（与完税凭证相符，不包括个所税） 融资计划总额： 资金用途： 投资回收期____年 三年内年均收益率为___% 风险分析 □管理风险 □技术风险 □市场风险 □财务资金风险 □行业/政策风险 □没有涉及 项目中期目标 项目远期目标 获得政府资助情况 已获国家资助项目 已获天津市资助项目 已获滨海新区资助项目 _ 已获开发区资助项目 其它 申报资料 （1）企业营业执照副本复印件 （2）科技型中小企业证书复印件 （3）2012年度企业所得税年度纳税申报表及完税凭证复印件（企业所得税、增值税、营业税） （4）财务报表复印件 （ 5）专利证书原件 注：以上复印件请加盖单位公章一式一份，原件现场审核后退还。 备注 以上内容由申请单位填写。 填报日期： 年 月 日 公司承诺函 公司承诺：我公司以上申报资料真实、准确，且没有与不法机构或个人合作涉嫌套取科技项目资金的行为。如果不遵守承诺，我公司将停止享受开发区科技发展金的相关资助。 法人签字： 天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金 要件一