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定期定额申报核实表 纳税人名称 纳税人识别号 税务登记日期 地税管理码 经营地址 联系电话 前一定额执行期起止期限 前一定额执行期核定月定额 前一定额执行期发票开具种类 1、 2、 3、 4、 前一定额执行期发票开具金额 纳税人基本信息及经营项目参数、系数、指数 基本信息 项目 从业人数 自有房屋 租入房屋 无偿使用房屋 经营面积 土地等级 建筑面积 房屋原值 建筑面积 房屋租金 建筑面积 房屋原值 纳税人 自报情况 税务机关核实情况 营业税经营项目 经营项目类型 1、 2、 3、 4、 经营项目参数 纳税人自报情况 税务机关核实情况 税务机关确定参数标准 税务机关确定地域系数 税务机关确定景气指数 增值税经营项目 项目 国税核定月销售额 国税核定月增值税额 国税核定月消费税额 纳税人 自报情况 税务机关核实情况 纳税人声明：本人所申报的各项内容真实、完整、准确，如有虚假，愿承担法律责任。 纳税人签章： 申报日期： 年 月 日 调查核实人员意见： 调查人员签字： 年 月 日 调查核实后纳税人意见： 纳税人签字： 年 月 日 填表说明：1、无论是否实行计算机参数核定法，都需填报“基本信息”栏次；实行计算机参数核定法的营业税经营项目，需完整填报“营业税经营项目”栏次；未实行计算机参数核定法的营业税经营项目，只需填写“营业税经营项目”中“经营项目类型”；增值税经营项目，需完整填写“增值税经营项目”栏次。2、除税务机关核实、确定内容外，其它内容由纳税人按照实际经营情况如实填报，其中“营业税经营项目”中的“经营项目类型”和“经营项目参数”由纳税人按照税务机关规定填报。3、本表一式二份，纳税人、主管税务机关各留存一份。