推荐医用耗材需准备资料（2015.9）.docVIP

推荐医用耗材需准备资料（2014.9） 各医用耗材生产企业、经销商： 感谢贵单位向我院推荐相关医用耗材，为了使我院相关工作人员对贵单位所推荐的医用耗材有更准确、更全面的了解，请在推荐时一并提供以下资料，并按顺序装订；推荐资料不全，可能会影响到医院专家对贵单位所推荐产品的了解和选择，请各推荐单位务必按要求准备相关推荐资料，谢谢支持！ 《医用耗材推荐表》一份。 [医院指定格式] 推荐产品用户采购情况。 [医院指定格式] 产品说明书原件或复印件[主要内容]一份 [最好为原件]； 彩页宣传资料或复印件1份。 如为物价局规定医院可单独收费的产品，须提供物价部门的相关证明材料。 如为医保可报销产品，须提供相关证明材料。 销售企业的医疗器械经营企业许可证、营业执照复印件各一份。 销售企业授权负责业务联系的法人代表委托授权书，被委托人的身份证复印件。 生产企业委托销售公司代理的委托代理授权书。 [可为复印件] 生产企业的医疗器械生产企业许可证、营业执照复印件各一份。 产品的医疗器械产品注册证、注册登记表复印件各一份。 销售企业认为需要提供的其它资料。 如果销售企业已是医院医用耗材指定业务供应单位，在原提供资料有效期内，可不提供第7、8项要求提供的资料。 公司应保证所提供资料均真实、准确，并加盖公司鲜章。如发现并经核实公司有提供虚假资料的行为，该公司将被列入我院医疗器械供应商黑名单，并取消其三年内参加我院任何采购行为的投标资格。 医用耗材推荐表 此自荐表有效时限： 年 月 日 至 年 月 日 销售公司名称： 产品名称： 规格型号： 生产厂家名称： 产品注册证号： 注册证到期时间： 年 月 日 销售公司为该产品的 □ 生产厂家 □ 授权代理公司 销售公司授权业务代表姓名： 联系电话： 手机： 是否物价局规定可单独收费品种 □ 是 □ 否 （如是需提供相关收费编码） 是否医保报销范围内品种： □ 是 □ 否 (如是需提供相关书面依据) 实际销售价： 元/ 产品上述报价的包装： 其它备注事宜： （销售企业公章） 推荐产品用户采购情况 医院名称 销售价 联系人及联系方式 备注： 填表说明： 要求至少提供三家以上三级医院用户采购情况；特殊产品如三级医院用户较少，在备注栏作出书面说明，可提供二级医院用户名单。 所提供用户首先选择成都地区的医院，如成都地区医院用户不足三家，在备注栏中作出明确书面说明，可另提供四川省内其它地区的医院用户；如省内用户过少（不足三家），在备注栏作出明确书面说明，可提供其它省份的医院用户。