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申报江苏省名牌产品环境保护证明 企业名称 南京市XXX公司 （盖章） 企业地址 XXX路XXX号 产品名称 油轮 品牌 海豚 法人 张XX 联系人 李XX 联系电话 139XXX 情 况 年 份 企业污染物排放达标情况 （是否） 环境污染事件发生情况 （有无） 2009 是 无 2010 是 无 2011 是 无 以上环保情况真实无误，同意向社会公布，接受监督。 企业法定代表人签字：张XX(签字) XXX年XXX 月XXX 日 企业经办人： 张XX 联系电话： 139XXX 区县环保局预审意见 由区(县/开发区)环保部门填写 经办人： 签发人： 年 月 日 市环保局 审核意见 市环保局填写 经办人： 签发人： 年 月 日 备注：此表仅作申报名牌产品用，作其他证明无效。