非手术病人抗菌药物使用情况调查表7月.docVIP

表3 －1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院　抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日　非手术病人出院人数： 病人所属科室： 眼科 　　　　 病历号： 　　 　　　 序号： 1 1 基本情况 性别 男√/女年龄170岁 体重45 Kg 入院时间2011年7月3日 出院时间2011年7月4日 2 诊　　断 1、年龄相关性黄斑变性　　　2、脑梗塞 　　　　　　　 3、颈腰椎病　　　　　　 4、　 5、 　　 6、　　　　　　　　　　　　 3 过 敏 史 无√　　有（抗菌药品通用名： ） 4 实验室检查 用药前 体温（t）：36.2℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：6.79（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：54.40（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:16（MM/DD） 肌酐（Cr）:82.7（MM/DD） 病原学检测：1.未做√2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 　 菌) 药敏试验：1.未做√2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后 体温（t）：36.7℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　（MM/DD） 5 影像学诊断2 1.X线(√　CT( 　　磁共振(√2.部位：①胸正、腰正、颈四位②头颅平扫MRI3.结论：①G3-7椎体骨质增生，腰椎骨质增生并肺全肿②多发性脑梗塞，脑萎缩。 6 临床症状2 与感染有关的主要症状：颈、腰部疼痛，左眼视物模糊，PT2:VOD 0.8，VOS 0.1。 7 用药目的 1．未用药√2.预防（△）　3.治疗（(√）（感染诊断 颈、腰椎病　　　　 ） 8 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量） （治疗在(上划(预防在△上划(） 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 总用量 起止时间（月日 时分） (△ mm/dd hh/mm 溶剂 (△ 溶剂 (△ 溶剂 (△ 溶剂 (△ 溶剂 (△ 溶剂 累计使用抗菌药 种 天 9 费用（元） 住院总费用：2347.8　　　住院药品总费用：770.45　　住院抗菌药物总费用： 10 治疗结果 治愈　　好转√　无效　　 有3 / 无√继发（医院）感染 有／无√使用抗真菌药4 11 用药合理性评价5 本院 □√适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数 □溶　剂　□用药途径　□用药疗程　 □更换药品　□联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 12 中心 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数 □溶　剂　□用药途径　□用药疗程　 □更换药品　□联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 13 备　　注 14 说　　明 1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4．如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。 填表人________________ 表3 －1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院　抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日　非手术病人出院人数： 病人所属科室： 骨外科 　　　　 病历号： 110627A4 　　 　　　 序号： 2 1 基本情况 性别 男√/女年龄126岁 体重75 Kg入院时间2011年6月27日出院时间2011年7月12日 2 诊　　断 1、右尺侧腕伸肌腱断裂吻合术后