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部分烈士（含错杀被平反人员）子女信息采集表 行政区划代码： 填表单位： 01姓 名 02性 别 □1男 □2女 照 片 03 民 族 04出生日期 年 月 日 05身份证号码 06户口类别 □1农村 □ 2城镇 07户口簿上住址： 省 市 县（区） 08实际居住地址 ： 省 市 县（区） 09牺牲者身份 □1烈士□2错杀平反人员 10牺牲者姓名 11牺牲时间 年 月 日 12批准烈士（平反）时间 年 月 日 13与牺牲者关系： □1父子 □2父女 □3母子 □4母女 14是否为持证人 □1是 □2否 15证书编号 16健康状况：□1良好 □2一般 □3差 17生活状况：□1良好 □2一般 □3差 18婚姻状况： □1未婚 □2已婚 □3离异□4丧偶 19就业情况：□1在职 □2不在职 20家庭情况：家庭人口 人，其中，①18岁（含）以下 人 ②60岁（含）以上 人 21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无 22养老保障方式：□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无 23住房情况：①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积： ㎡，房屋间数： 间③是否危房□1是□2否 24是否属于孤老 □1是 □2否 25劳动能力 □1具备 □2部分丧失 □3完全丧失 □1良好 □2一般 □3差 26是否具有其他优抚对象身份：是□否□ 27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□享受定期抚恤烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员 28是否享受低保待遇：是□ 否□ 29是否享受五保待遇：是□否□ 30联系电话 负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 14