门诊特定病种申请核准表.docVIP

门诊特定病种申请核准表 姓 名 性 别 年 龄 身 份 证号码 联系 电话 单位 申请病种 相 片 定 点 医 院 意 见 临 床 科 室 意 见 病史： 体格检查： 辅助检查（眼底）： 诊断及结论： 长期医嘱： 专家签名： 年 月 日 附有关资料 病历资料 份，化验单 份，心电图报告 份，X光报告 份，CT或MIR 报告 份，诊断证明书 份，其他资料 份。 医务科意见 科领导签名： （公章） 年 月 日 社保经办机构意见 医保科 意 见 科领导签名： 年 月 日 分 管 领 导 意 见 签名： 年 月 日 领 导 审 批 签名： 年 月 日 待遇证编号 注：请详阅门诊特定病种申请须知。 门诊特定病种申请须知 1、提供申请病种的住院病历、诊断证明、出院小结及与申请病种相关的检查、检验报告。 2、按申请表中所列项目详细填写，填好申请表后，带齐病历及申请表到市社保局指定的定点体检医院体检，体检完毕后将申请表及申请资料一同交给体检医院，由医院统一造册送市社保局医保科办理核准手续。 3、市社保局审核环节按照三级经办权限管理审批，20个工作日内处理完毕。