附表2-1（适用P3402C）（留院备查用）.docVIP

附表2-1（適用P3402C） 慢性腎臟疾病（CKD）新收案病患病史記錄表 有星號*者為必填項目 I. 病患基本資料： CKD病患編號： - (TSN透析院所代號-流水號) *基本資料：登錄日期：____年____月____日 姓名：______________病歷號碼：______________身份證字號：________________ 生日：____年____月____日 性別：男、女 血型：A、B、AB、O、未驗 婚姻：已婚、未婚、離婚、喪偶、分居、同居、未明 宗教信仰： 教育程度：無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上 職業：軍、公、教、農、林、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他： 溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他： 主要經濟來源：獨立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友 目前居住地：電話： 縣市：________________ 區鄉市鎮：_____________ 村里： 路街：_____________________段巷弄樓號：________________________________ II.病史記錄： 本院開始CKD治療日期：_____年____