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首营品种审批表 编号： 填报人: 填报日期： 药品 通用名 生产 厂家 商品名 曾用名 规格 单位 装箱 剂型 中包装 规格 批准文号 质量标准 储存条件 有效期限 含税进价 无税进价 零售单价 药品性状 主要用途 药品 属性 化学原料药□ 化学药制剂□ 抗生素原料药□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 中成药□ 中药材□ 中药饮片□ 蛋白同化制剂□ 肽类激素□ 其他□ 药品 分类 处方药□ 非处方药：OTC乙□ OTC甲□ 特殊专管药品□ 国家基本药物□ 所 附 资 料 药品注册证明复印件□ 质量标准复印件□ 标签、说明书备案证明复印件□ 非处方药审核登记证书□ 标签说明书样品□ 药品生产许可证和营业执照□ 物价单□ 商品名批复件□ 其他补充资料□ 首次供药单位名称： 供方业务员: 手机: 是否在委托授权范围内： 是□ 否□ 采购部门意见 质管部审核意见 负责人 年 月 日 资料是否齐全 是□ 否□ 资料是否符合规定 是□ 否□ 审核意见： 负责人 年 月 日 公司负责人意见： 同意经营，加强质量、市场考核 □ 暂缓经营 □ 签名： 年 月 日 浙 江 安 泰 医 药 有 限 公 司