2015年度市区（市直及海陵区）学生儿童基本医疗保险宣传单.doc

2014年度市区（市直及海陵区）学生儿童基本医疗保险宣传单 一、参保对象 泰州市区大、中、小学校和幼托机构在籍学生、少年儿童，以及本市市区户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都属于市区学生儿童基本医疗保险的参保范围。已参加农村合作医疗的在籍学生，不再参加学生儿童基本医疗保险。学生儿童基本医疗保险费用的结算年度为每年9月1日至次年8月31日。 二、参保程序 市区在籍学生儿童由所在学校、幼儿园和托幼机构于开学前集中登记参保；本市市区户籍的18周岁以下不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿等资料到所属社区（村）劳动保障工作站办理参保缴费手续。市区低保家庭、特困职工家庭子女，凭有效证件减免医疗保险费。 三、缴费标准 2014年度缴费标准为每人每年380元，其中财政补助每人每年320元，个人每人每年缴纳60元。 四、医保待遇 结算年度内18周岁以下不在校的参保少年儿童，自缴费次月起享受当年度学生儿童基本医疗保险的有关待遇。新生儿出生三个月内参保的，发生符合市区学生儿童基本医疗保险范围的住院医疗费用可按规定到社保经办机构报销。超出三个月参保的，从参保缴费次月起符合规定的医疗费用享受学生儿童基本医疗保险待遇，参保缴费前发生的医疗费用学生儿童基本医疗保险基金不予支付。 市区参保学生儿童按政策可享受五类待遇：住院、大病保险、门诊补助、特殊病门诊以及意外伤害门诊。 1、住院医疗费用：按定点医疗机构等级确定起付标准与结报比例。住院起付标准为：一级医疗机构为400元、二级医疗机构为600元、三级医疗机构为800元，转外地医疗机构为1100元。在定点医疗机构发生的、符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，超过起付标准以上至6万元（含6万元）：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销68%；转泰州以外指定定点医疗机构就诊报销68%。6万元以上、20万元以下符合医保政策规定范围内的住院费用，由统筹基金统一报销68%。同时，以上实行医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。 因特殊专科疾病需转诊，经审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的，符合医保政策规定范围内的住院医疗费用报销60%。 2、大病保险：大病保险主要保障参保人员经学生儿童保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。市区起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。结算年度从当年9月1日至次年8月31日止。今后年度按省厅文件规定适时调整起付标准。 2、门诊补助：一个结算年度内在市区定点医疗机构发生的符合医保政策规定范围内的门诊医疗费用，累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过150元；在市区非定点的医疗机构或市区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。实行由学校集中门诊补助政策的高等院校等单位仍按原文件规定执行。 3、特殊病门诊费用：学生儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮的门诊专科药品治疗费用，经审核后按住院报销办法执行，起付标准为400元，医保范围内报销比例为75%。学生儿童患精神病的，医疗费用报销办法参照职工基本医疗保险办法执行。 4、意外伤害门诊费用：学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。 五、费用结算 参保学生儿童在定点医疗机构发生的住院费用凭社会保障卡，在定点医疗机构实时结算。意外伤害门诊应携带有效票据原件、社会保障卡及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。参保学生儿童受到意外伤害住院或死亡的，参保学生儿童或其直系亲属应在发生意外伤害后，及时向当地所在医保经办机构履行告知义务。未及时告知的，不享受医疗费用报销及一次性补助等医保待遇。 患特殊病种的学生儿童在定点医疗机构发生门诊费用后，应携带《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、有效票据原件、社会保障卡等资料到医保经办机构审核，按规定报销。因病情需要转外就医的参保学生儿童须先到