天津市城乡居民基本医疗保险学生儿童参保报销指南.doc

天津市城乡居民基本医疗保险学生儿童参保报销指南 第一部分 参保政策 一、 学生儿童参保保险费缴费标准是多少？ 学生儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，政府补助50元。 二、什么时间可以办理参保？ 每年9月到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。 三、哪里可以办理参保手续？ 　 在校（园）学生儿童以学校、托幼机构为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。 四、学生如何办理参保及缴费手续？ 学生参保及缴费手续流程如下： 1.开学时以班级或院校为单位提供个人信息（需提供身份证复印件或户口簿） 2.由学校确定参保学生儿童所属人员类型（其中特殊困难学生儿童免交费用，其他学生儿童将费用交到学校） 3.学校填写报盘软件并送至社保经办机构 4.学校依据社保经办机构打印的缴费通知单为学生办理缴费 五、特殊困难人员参保有哪些特殊规定？ 属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭范围的各类城乡居民、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助参保。 　　重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。 　　享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。 　　特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。 　六、学生参保后哪些情况可以退费吗？ 发生中途退学、转学、死亡等情况的学生，可为其办理剩余完整学年度的社会保险费退费。参保缴费期内未能办理国家助学贷款手续的学生，在一年内获得国家助学贷款的，可办理社会保险费退费。 第二部分 报销政策 一、城乡居民基本医疗保险报销范围包括哪些？ 　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围： 　　(一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用； 　　(二)住院治疗的医疗费用； 　　(三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用； 　　(四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用； 　　(五)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助； 　　(六)符合规定的其他费用。 二、学生能够享受哪些住院待遇？ 　　学生在一个结算年度内多次住院治疗，只收取一次起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。 学生住院起付标准费用为500元，在一级医院报销比例为80%，二级医院报销比例为70%，三级医院报销比例为60%，最高支付限额为18万元， 　　例如一名儿童生病，发生符合规定的医疗费用6万元，如果在三级医院住院，可以报销35700元[(60000元-500元)×60%]；如果在二级医院住院，可以报销41650元[(60000元-500元)×70%]；如果在一级医院住院，可以报销47600元[(60000元-500元)×80%]。 三、城乡居民门急诊待遇是什么？ 　　在一个年度内，学生在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50%，最高支付限额为3000元。 四、学生意外伤害附加保险待遇有哪些？ 　　一是意外伤害：学生发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%；学生发生的6000元以上的医疗费用，报销比例为70% 　　二是意外伤残：学生因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助20000元；伤残等级为3级的，补助25000元；伤残等级为2级的，补助30000元；伤残等级为1级的，补助35000元。 　　三是意外身故：学生因意外导致死亡的，一次性补助50000元。 五、门诊特殊疾病包括哪些病种？报销范围是什么？报销标准如何规定？ 　　门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。 门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。 六、责任免除 下列任一情况引起的保险事故，不在医保理赔范围内： 1.有隐瞒、欺诈行为的 2.自伤、自残、自杀的 3.合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的 4.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的。 5.醉酒、吸毒或因酒精、毒品、管制药品的影响