15.)严重肾功不全患者应用万古霉素例分析.docVIP

严重肾功不全合并感染患者应用万古霉素案例分析 田甜，刘高峰 （哈尔滨医科大学附属第二医院药学部） 摘 要 目的：探讨尚未开展万古霉素血药浓度监测的条件下，确定严重肾功能不全合并感染患者万古霉素给药方案的有效措施。方法：计算患者的内生肌酐清除率，根据万古霉素药品说明书中相应的肌酐清除率--给药剂量曲线图制定严重肾功能不全合并感染的患者应用万古霉素的给药方案并对其进行分析。结果：以万古霉素药品说明书为依据，结合患者的临床体征，制定给药方案正确，安全有效。结论：临床药师积极参与药物治疗过程，与医生共同制定个体化用药方案，并给予全程的药学监护和用药指导，可进一步保证万古霉素的合理应用。 关键词：万古霉素；肾功不全；感染；合理用药 1. 患者基本信息 患者男，60岁，体重60kg，否认食物过敏史及药物不良反应史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，9年前因脑出血行手术治疗，1年前曾因胆总管结石、急性胰腺炎行ERCP（逆行胰胆管造影×109/L，NEUT% 92%； 生化系列：AST 162U/L，ALT 85U/L，GGT 197U/L, TBIL 26.4μmol/L,DBIL 19μmol/L，Urea 28.99mmol/L，Crea 460μmol/L， 血AMY 635U/L； 尿常规：尿蛋白++，尿白细胞计数180.3个/uL； 胰腺CT：急性胰腺炎，末端结石； MRCP（磁共振胰胆管成像连续性血液净化×109/L，NEUT% 85%，肾功回报Urea 37.79mmol/L，Crea 541μmol/L，细菌培养结果回报为金黄色葡萄球菌，只对万古霉素敏感。临床药师积极参与该患者的药物治疗过程，给予了正确的用药指导，特别是根据患者严重肾衰的肾功状态，在给予万古霉素（稳可信）治疗时，进行个体化用药指导，调整给药剂量为200mg/日，加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，滴注时间至少1小时，且每天密切监测患者血常规及肾功，同时患者接受抗真菌及血液透析治疗，用药10天过程中，患者病情逐渐好转，意识清，全身浮肿减轻，血常规回报WBC7.8×109/L,NEUT% 76.7%，体温下降至37℃。 4. 万古霉素治疗方案分析 万古霉素是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌重症感染的首选抗生素，但其具有潜在的耳、肾毒性，对此例严重肾功能不全的患者，合理使用万古霉素，避免加重肾功损害成为治疗的关键点。 4.1 万古霉素给药剂量 肾功损害患者与健康人相比，万古霉素血中药物浓度的半衰期延长，需根据患者的内生肌酐清除率对其用药剂量加以修正。内生肌酐清除率的计算公式如下： 将该患的年龄、体重、肌酐值代入公式，可得到该患者的内生肌酐清除率为10.85ml/min，根据万古霉素（稳可信）药品说明书中相应的肌酐清除率--给药剂量曲线图，可得到该肾功损害患者的给药剂量修订值为200mg/日（常规给药剂量为2g/日）。 4.2 万古霉素应用注意事项 4.2.1 万古霉素静脉滴注时间 迅速点滴万古霉素可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用，因此在该药滴注过程中，应注意监护滴注时间不应少于1小时。 4.2.2 密切监测肾功 用药过程中定期监测肾功可判断万古霉素是否产生肾毒性，如肌酐升高超过基础水平的50%，即认为产生肾毒性[1]，应调整药量慎重给药。需注意血液透析不能有效清除万古霉素，透析后的肾功检验结果不应作为计算给药剂量的依据。 4.3 治疗结果分析 此案例中药敏试验结果回报前给予的经验性抗感染治疗（用左氧氟沙星及头孢曲松）并未收到明显效果，后药敏试验回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素敏感，但该患者合并严重肾功不全，不能应用常规剂量，需对其用药剂量进行修正，否则会使万古霉素血药浓度过高且加重肾功损害。通过计算得出患者的内生肌酐清除率，根据万古霉素（稳可信）药品说明书中相应的肌酐清除率--给药剂量曲线图确定200mg/日的给药剂量，并在用药期间密切监测患者的肾功情况及监护万古霉素的滴注时间，用药期间患者未发生药物不良反应，病情逐渐好转，血常规和体温均恢复至正常状态，说明此次万古霉素治疗方案正确，安全有效。 5. 讨论 5.1 肾功能不全患者抗感染药物的合理应用 对于肾功不全的患者，有些抗感染药物的用药剂量或给药间隔时间需要做相应的调整，给药方法有3种：①给予常规剂量，延长给药间隔；②减少给药剂量；③延长给药间隔与减少给药剂量相结合。此案例根据药品说明书应用了减少万古霉素给药剂量的方法，也可根据下表调整给药间隔。提示掌握药物的药代药动学特点是制定个体化给药方案的基础。 万古霉素给药间隔计算表[2] 肌酐清除率（ml/min） 给药间隔 80 每12h 65-80 每12h-18