[CRJ]ST段抬高型心肌梗死最初的24小时——心律失常处理.docVIP

[CRJ]ST段抬高型心肌梗死：最初的24小时——心律失常处理 ST-Elevation Myocardial Infarction: The First24 Hours —Early Arrhythmia Management 家：Jamie B. Conti， M.D.， F.A.C.C.C. Richard Conti， M.D.， M.A.C.C.心律失常在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中十分常见，尤其是在心肌梗死早期。这些心律失常包括源于电不稳定 (表1)、泵衰竭/交感过度兴奋(表 2)和缓慢心律失常(表 3)。:跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强.早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。正确处理STEMI并发心律失常对降低此类患者的病死率，改善其近、远期临床预后非常重要，也对临床医生规范STEMI并发心律失常的治疗、提高诊疗颇有益处。STEMI后24小时内发生原发性心室颤动的患者似乎与未发生心室颤动的患者长期预后相同。24小时内发生的多数心律失常的治疗与非缺血患者的治疗原则一致。当对治疗策略有疑问时，有2项指南可供参考：《2004年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）STEMI治疗指南》（以下简称2004年STEMI指南）和《2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学学会（ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》（以下简称2006年心律失常指南）中有关室性心律失常和预防猝死的建议。对于STEMI患者，因致死性室性心律失常可能会突然发生，所以ACC/AHA的指南建议所有到达急诊室的患者都应行心电图检查。如果最初的心电图无诊断意义或是症状复发，指南建议此时行系列心电图检查很重要，时间间隔为5～10分钟。我们可以通过间断目测示波器或者是靠这一系统的声音警报来监测ST段的抬高。 目前更普遍的方法是在处理急性心肌梗死时常规给予β受体阻滞剂，可减少心室颤动的发生。尤其是在有适应证时更应使用。指南强调，无禁忌证时应在静脉给予β受体阻滞剂后口服。以下给药方案可供选择：缓慢静脉注射5 mg美托洛尔(1~2分钟内)，每5分钟给药1次，共3次。最后1次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔25~50 mg，每6~8小时1次，共48小时，之后维持用量25~100 mg，每日2次，有条件者应使用缓释片。每例病人的具体使用剂量应根据临床反应来调整和决定，但应使病人的静息心室率维持在50~60次/分的目标水平。4 mEq/L，血清镁水平2 mEq/L。 原发性心室颤动应区别于继发性心室颤动，后者多发生在严重的心力衰竭或心源性休克时。晚期心室颤动发生在STEMI后48小时以上。有3%~5%的STEMI患者4小时内发生原发性心室颤动，此后发生率显著下降。心室颤动或无脉性室性心动过速(VT)应该使用非同步电除颤。 宽QRS波心动过速诊断不清时应按照室性心动过速处理（I类建议）。室性心动过速持续发作(发作时间超过30秒或导致血液动力学改变)、血流动力学不稳定是心脏复律的适应证。对于血流动力学稳定的室性心动过速，I类建议包括使用胺碘酮（24小时内用量不超过2.2g）或起始50J单向电流的同步电复律。(表4 5)。 窦性心动过缓占急性心肌梗死相关心律失常的30%～40%。在STEMI发生后1小时内，由右冠状动脉的再灌注引起的副交感神经（迷走神经）刺激增强，窦性心动过缓发生频繁。STEMI中的发生率约为6%～14%。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗塞范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内死亡率的增加，但并不表明出院长期死亡率的增加。纤维蛋白溶解治疗中束支传导阻滞只有4%，但预示着院内死亡率的持续增加。(表 6)。STEMI时针对心动过缓和房室传导阻滞的药物是治疗性而非预防性的。核心药物为阿托品，剂量为每5分钟静推0.6 ~1.0 mg直至达到预期疗效或达到 0.04 mg/kg (体重50 kg 的患者2 mg)的总剂量。即刻心肺复苏（CPR），包括行胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方法。心脏骤停可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞。须根据国际复苏指南行CPR。应用血管加压素或肾上腺素2次还未恢复自主循环，再加用肾上腺素可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的STEMI患者，血管加压素（40 IU）被认为是最合适的血管加压药。 尚无可靠的数据协助鉴别何种为预防STEMI发生持续性室性心动过速复发的最佳治疗措施。指南承认