临床助理医师知识点——苍白乏力..docVIP

临床助理医师知识点——苍白、乏力 苍白、乏力主要见于贫血。贫血（anemia）指外周血单位体积中血红蛋白浓度、红细胞（或）红细胞比容低于参考值的低限。如成年男性血红蛋白低于120／L、成年女性ll0g／L，或血细胞比容分别低于040、035，即可诊断贫血。贫血不是一个独立疾病， 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．饮食习惯和嗜好长期以素食为主易造成维生素B缺乏，不爱吃新鲜绿色蔬菜或过6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏，引起溶血性贫 2．职业史长期接触线、线的医技工作者或科学研究人员，易引起再生障碍性贫 3．服药史服用对氨基水杨酸、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、C6PD缺乏所致溶血性贫血。 4．感染史病毒性肝炎后发生贫血，多为再生障碍性贫血。此外，风疹、EB病毒及流 5．家族史患者幼年出现贫血，父母或兄弟姐妹中有同样病史者，常见于遗传性球形G6PD缺乏症及海洋性贫血，此类贫血均为常染色体显性或不全显 6．既往疾病史既往有消化性溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多史，有助于 患者的贫血，常为自身免疫性溶血性贫血；有慢性肾炎者，则为肾性贫血。 7．手术史有胃大部切除、胃空肠吻合或上段空肠切除史者，因影响铁的吸收常引吸收，可引起巨幼细胞性贫血。 8．急性失血史（34h内），红细胞计数与血红蛋白测定均无明显变化，使早期诊断较为困难，此时，必须（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、阴道后穹），方能做出急性失血性贫血的诊断。 9．伴随症状 （1）贫血伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难及异食癖等， （2）贫血伴有末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性等及脊髓亚急性联合缺乏引起的巨幼细胞性贫血或恶性贫血。 （3）贫血伴有黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血。 （4）贫血伴反复发作的不明原因的腹痛，结合患者有铅接触史，提示慢性铅中毒。 （5）短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急（6）贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡 （7）老年人进行性加重的贫血，伴发热（高热或低热）、骨骼疼痛，无其他原因可以解 （8）贫血伴高血压、可凹陷性水肿，提示为肾性贫血；伴有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房 （二）体格检查重点 1．皮肤黏膜检查皮肤黏膜及巩膜轻度黄染多为柠檬色，见于溶血性贫血；面颊部水（趾）甲扁平，甚至呈反甲（匙形），是由于外胚叶组织营养缺乏引起，见于缺铁性贫血；皮肤黏膜有散在的或密集的淤 2．肝、脾、淋巴结检查贫血伴肝和（或）脾肿大者，见于慢性溶血性贫血（先天性）、脾功能亢进症、骨髓纤维化等；贫血伴肝、脾、淋巴结肿大者，见于恶性淋巴 3．四肢、脊柱检查指间关节呈梭形肿胀、掌指关节半脱位（尺侧倾斜）、天鹅颈样（趾），见于肺脓肿、支气管扩张症、 4．直肠指诊是直肠癌、前列腺癌简单而有效的诊断方法。 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 （1）血液一般检查包括外周血白细胞、红细胞、血小板及网织红细胞计数，血红蛋（包括MCV、MCH、MCHC） （2）尿液检查包括尿常规及尿二胆检查，若尿中出现红细胞、白细胞、蛋白及管型，SLE有重要帮助；尿二胆、尿隐血及尿中含铁血黄素检查，对 （3）粪便检查包括隐血检查、寄生虫虫卵检查及粪胆原测定等，有助于对贫血原因 （4）骨髓检查对贫血的诊断与鉴别诊断至关重要，为贫血性疾病必不可少的检查。 2．应选择做的检查 （1）疑为缺铁性贫血，应做血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白测定。（含铁血黄素）及细胞内铁（铁粒）的含量。 （2）疑为巨幼细胞性贫血，除做骨髓涂片检查外，观察红系有无巨幼样变及其所占百B12水平测定有重要诊断价值。 （3）疑为再生障碍性贫血，应做骨髓涂片及骨髓活检。 （4）疑为溶血性血，应做网织红细胞计数、骨髓涂片、红细胞寿命测定、尿胆红素及Coombs试验、Ham试验、Rous试 （5）疑为慢性疾病引起的贫血，包括慢性炎症、慢性感染、慢性肝肾功能不全、内分 二、思维程序 第一步是否为贫血? 面色苍白不一定为贫血，应根据贫血定义进行判断。 第二步是何种性质的贫血? 贫血为缺铁性、溶血性、巨幼细胞性、再生障碍性、慢性系统性疾病还是急性失血性 1．是否为缺铁性贫血缺铁性贫血是最常见的贫血。据统计，缺铁性贫血发病率极高，10％，女性20％，孕妇40％，在儿童中则高达50％。因此，应首先考其思维程序如下： （1）根据血细胞计数仪的检验报告，通常红细胞10×1012／L，相当于血红蛋白30／L （2）根据红细胞平均指数计算，若MCV、MCH、MCHC都明显降低，提示为小细胞低 2．是否为巨幼细胞性贫血 （I）血细胞计数仪检查，可以是单纯红系减少，也可以表现为全血细胞减少，红细胞MCV及MCHMCHC仍在正常范围内，则进一步证实为大红细胞性贫血。 （2）骨髓涂片见幼红细胞巨幼样变＞10