关于心房颤动药物治疗的一些回答.docVIP

胡大一教授关于心房颤动药物治疗问题的回答 北京大学人民医院|同济大学医学院 作者：胡大一 经导管射频消融根治心房颤动（房颤）的技术有了进展，但成功率仍不能令人满意，复发率高，存在严重并发症，标测复杂，成本高，近期推广普及的可能性不大。消融房室交界区，导致房室阻滞，放置心室起搏，可有效控制心室率，技术简便，疗效可靠，但仅适用于心室率难以用药物治疗控制，症状明显，诱发或加重心力衰竭的患者。心房多部位起搏、双房起搏、心房内自动复律除颤器的临床应用价值有限，疗效不可靠，实用性差。对大多数的心房颤动患者，药物仍是最常用的治疗手段。 关于心房颤动，近年来发表的论著、讲座、综述大多围绕非药物治疗，尤其集中在经导管射频消融技术的内容，对心房颤动的药物治疗讨论不多。如何遵循临床研究证据，又结合每一例心房颤动患者的具体情况，合理使用药物，是广大临床医生在日常医疗实践中面临的实际问题。 心房颤动的药物治疗有三个方面：①复律（恢复并维持窦性心律），②控制心室率和③预防血栓栓塞并发症。 一、复律（rhythm control）还是控制心室率（rate control）？ 传统上，人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抚心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。 更重要的是，心律控制心房颤动随访研究（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managemant,AFFIRM）1和对比心室率控制和心脏复律治疗心房颤动（Rate control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation, RACE）2等一系列临床试验的结果。一致表明，在慢性房颤患者，复律和维持窦性心律在总死亡率和血栓栓塞（脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室率的选择策略，具有类似于当年心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST）对室性心律失常治疗策略改变的划时代影响。 满意控制心室率是所有房颤治疗的基本目标；对一些症状不明显的老年慢性房颤患者应更多选择心室率控制策略；对于初次发作，尤其年青患者可以考虑给一次复律机会。 二、频发的阵发性房颤如何处理？ AFFIRM1和RACE2的研究对象未包括阵发性房颤的患者。关于阵发性房颤的治疗策略应首选心律控制还是心室律控制，目前没有一致的充分的临床试验证证据。 频繁发作的阵发性房颤，交叉出现房颤与窦性心律，每次房颤复发大多伴有明显的临床症状，在发作间歇期服用地高辛等减慢心室率的药物，不能减少房颤复发，反复的房颤发作导致频繁去急诊就治，甚至住院，患者不但痛苦，而且增加医疗费用。 对于频繁发作的阵发性房颤在心律失常发作期，即可选用控制心室率，等待房颤自动恢复窦性心律，也可选择复律。但应强调，已有充分研究证据显示，维拉帕米或西地兰没有复律作用。关于这一点，我国既往一些教科书中的提法是错误的。在使用这些药物过程中，房颤终止，恢复窦性心律，是房颤自发终止，并非药物本身的作用。就复律而言，用这类药物可谓“鸡叫天也亮；鸡不叫，天也亮”。但用这类药物后，患者的心室率减缓，症状会减轻。 这些患者房颤终止后，发作的间歇期，应选用有复律作用，减少房颤复发的抗心律失常药物。无器质性心脏病的孤立性房颤和高血压患者（包括有左心室肥厚）的房颤可首选长期使用无明显脏器毒性作用的Ⅰ类抗心律失常药物莫雷西嗪（150-200mg tid）或普罗帕酮（150-200mg tid）。而心肌梗死后和心力衰竭的房颤患者应选用胺碘酮。 对于偶然发作的阵发性房颤可在房颤发作时处理。 三、如何满意控制心室率？ 对于永久性房颤和大多数持续性房颤和阵发性房颤的发作期，都应该或可以选择减慢心室率。 心室率满意控制的目标：在静息状态心室率应控制在55-75次/分，一般日常活动心室率不超过90-110次/分。 目前临床上大多数急诊室、内科、老年科，甚至心内科医生控制心室率时最常选用的药物是洋地黄类，急诊时经静脉使用西地兰，平时口服地高辛。这一点与国际的一些主要指南的建议不一致。洋地黄类药物减慢心室率的主要机制是通过兴奋迷走神经，增加房室交接区的隐匿性传导。因此，在静息时、睡眠中或非应激状态时，洋地黄类