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发热“两步法”诊断思路探索性研究 医学论坛报?2014-03-01?发表评论?分享 文章作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 宋建新 ? ?? 不明原因发热（FUO）是临床常见“疑难杂症”，涉及疾病超过200种，包含感染、肿瘤、结缔组织、血管性疾病及其他四大类病因。 FUO的经典诊断思路是：依据详细的病史、体格检查和实验室检测结果获得线索，进一步通过相关诊断性试验或治疗明确诊断。 但是，由于临床表现复杂，线索杂乱，诊断往往十分困难。我们尝试探索一种具可操作性，公式化的诊断思路，辅助临床早期明确FUO患者的病因诊断。 FUO诊断思路探索 ?进行重复性动态变化分析，反复寻找潜在性诊断线索（PDC） 明确各项代表性指标动态变化的趋势性意义，例如：降钙素原（PCT）、铁蛋白、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）；明确症状和体征动态改变的临床意义，例如：发热与皮疹、关节痛、浆膜腔积液等；了解对退热药物反应的动态变化，例如：激素、激素的剂量、激素的种类等。 ?从发热机制方向进行分析：了解外源性、内源性致热源类型、作用模式的诊断意义。 ?从免疫发病机制进行分析 有3种重要免疫细胞参与发热的病理机制：中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞（DC）。革兰阳性/革兰阴性细菌的脂多糖（LPS）及肽聚糖等成分经Toll样受体（TLR）作用于中性粒细胞和巨噬细胞，激发天然免疫及继发免疫，释放多种细胞因子，引起炎症、组织修复和免疫反应。 病毒和结核杆菌免疫发病机制明显不同，激发的免疫反应也不尽相同，临床表现及结局也不一样。内源性免疫激动剂（包括自身抗原等）激发的免疫反应也显示出不同的临床特征。 ?通过抗生素疗效进行判断分析 包括抗生素治疗时机选择，根据抗生素治疗反应对FUO诊断进行分析，从抗生素疗效判断是否耐药或不适宜应用，并注重从临床特征变化判断细菌的耐药性。 从疾病发病过程出发进行分析 仔细并深入了解患者病史中的起病经过，寻找是否有病原体侵入的途径，从侵入部位判断病原体的种类，从发热特征判断是否为感染，判断感染的程度，评估是否存在细菌耐药以及是否需要抗生素治疗。 “两步法”诊断思路探索性研究 第一步：起病+致病菌侵入 起病指发热等症状发生的最初或起始阶段以及在此之前的潜伏阶段。起始阶段持续时间为1周左右；潜伏阶段持续时间约1~2周，特殊病例潜伏时间可能更长。我们更加强调潜伏阶段的诊断意义。致病菌侵入分析起病阶段致病菌侵入的可能性，寻找起病阶段致病菌侵入的途径。 第二步：动态+炎症指标积分计算 动态观察内容包括：主要伴随症状及体征的动态变化；各项主要炎症指标的动态变化；对退热药物反应的动态变化；影像学等特殊检查结果的动态变化。 炎症指标积分主要炎症指标包括：白细胞计数及中性粒细胞分类；红细胞沉降率；C反应蛋白；抗链球菌溶血素O；乳酸脱氢酶；血清铁蛋白。 其他重要指标包括：抗中性粒细胞胞浆抗体；抗核抗体；类风湿因子；降钙素原；结核感染T细胞斑点检测。 还有重要的诊断线索包括：肝脾肿大；多浆膜腔积液；浅表及深部淋巴结肿大；肌肉酸痛；体重减轻；激素退热效果及时间。 对每个指标按照是否为感染性疾病予以评分，其分值依据国际及国内公认的临床意义以及本研究组300多例FUO患者相关指标的统计学分析予以确定。具有不同诊断价值的炎症指标监测的时间间隔不同，但不同病例之间必须具有可比性。根据不同病例的不同病情也可增减监测次数，具体监测流程已作详细规定。按积分计算表进行计算（因为尚在探索阶段，计算表暂略）。 最终诊断的评判标准 若起病+致病菌侵入（+）且炎症积分（+），可判定为感染性疾病；若起病+致病菌侵入（+/-）且炎症积分（+/-），则判定为感染性疾病?若起病+致病菌侵入（-）且炎症积分（-），则判定为非感染性疾病。 诊治效果及安全性评估 主要评价指标 FUO明确诊断的时间：结合应用这种方法能否比传统及常规方法更早明确诊断；FUO诊断的准确率：结合此种方法可否明显提高FUO诊断的准确率。 次要评价指标 平均住院时间；平均住院费用；抗生素使用频度（DDDs）；总有效率（痊愈及症状体征好转患者比例）。 目前，我们通过“两步法”诊断思路基本完成300多例FUO患者的回顾性分析研究，现已在美国国立卫生研究院（NIH）进行随机对照临床试验（RCT）注册，开始前瞻性研究。 翁心华教授点评 1.发热待查是临床常见的复杂病种，牵涉到多个学科，需要医生掌握跨学科的知识，综合性地考虑。在国内外的发热待查病种统计中，仍以感染性疾病较多，因此，由综合性医院的感染科收治是合适的。 2.发热待查的讨论应有统一的标准、认识和范畴。1961年皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出发热超过3周、最高体温达38.3（101?H）以上且经住院1周以上仍未明确诊断