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困难气管插管的处理 邓晓明 气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 1　困难气道的定义和分级 1.1　面罩通气困难 1.1.1　麻醉前SpO290％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO290％。 1.1.2　在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。 1.2　喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。 1.2.1　Cormack和Lehane分级法（四级） 级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均不能看见。 1.2.2　Wilson分级法（五级） 级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：显露1/2声带；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均不能看见。 1.2.3　六级法 在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack级分为1和2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。级：声门完全显露，可见声门前后联合；级：显露1/2声带；级：声门部分显露，可见声门后联合；级：不能显露声门，能看见会厌；级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；级：声门和会厌均不能看见。 1.3　气管插管困难 受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）三次以上方获成功。（2）操作时间超过10分钟。 1.4　气道困难的程度 面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（见图1）。 2　困难气管插管的原因 通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（见表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。 3　困难气管插管的预测 准确地预测困难气管插管能使术者有时间在麻醉前做好充分准备，降低困难气管插管的难度，提高插管的成功率，常用检查预测方法包括以下几种。 3.1　一般情况 术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解即往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。 3.2　张口度 张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。 3.3　下颌间隙的评估 下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小（或舌相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。 3.4　舌咽解剖结构 采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性，观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况提示可能出