护理文书书写常见缺陷分析及应对措施.pdfVIP

·94· 护理文书书写常见缺陷分析及应对措施 陈玉英 摘萎总结分析我院护理文书书写常见的缺陷，包括三测单描绘不规范、底栏和眉栏漏项、过敏药物记录不符合要求；医嘱单漏项和代签名现象普遍； 护理记录不连贯、重点不突出、医护记录不一、语言描叙不正确、字迹潦草、有涂改刮痕、中医辩证施护记录类容不全面等，需加强对护理文书的管理，提高 护理人员的法律意识和综合素质，以规范护理文书的书写。 关键词护理文书；缺陷；分析；护理管理 护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护士对患者护理过 未按规定加测体温并描绘；物理降温后的体温在三测单上无体 程的真实记录uj。它不仅是医院和患者重要的档案资料，也是衡 现。 量医院管理和护理水平的标准之一，更是处理医疗纠纷时的法律 3．1．2三测单底栏和眉栏漏项如缺大小便记录，护理记录有 依据。因此，为规避医疗风险，促进医院护理水平向高层次发展， 出入液量的统计但在三懊惮上元体现，病人手术后无术后天数记 提高护理文书的书写质量显得越发重要。本文重点总结分析了 录或术后天数未记录至术后7d。 我院2007年306份出院病历的常见缺陷原因，并提出应对措施，3．1．3过