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心脏手术知识 心脏手术知识 Ⅰ 、常见心脏病的治疗方法： 冠心病 一、病理基础及发病高危因素 冠心病是 冠状动脉粥样硬化性心脏病 的简称，是全身性动脉粥样硬化的一部分。其主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、粥样硬化斑块形成、局部纤维化或钙化，造成血管壁增厚、腔狭窄或阻塞，从而导致狭窄远端的心肌在运动甚至休息时出现缺血。 冠心病在中老年男性中比较多见，目前已成为中国城镇人口中致死率最高的疾病，严重影响患者的生活质量。目前我国冠心病高发区中青岛、北京、乌鲁木齐分别排在前三位。动脉粥样硬化的发生发展过程的具体原因尚没有明确，但是通过大规模临床统计分析认为高血压、高血糖（糖尿病）、高血脂、吸烟、肥胖等是冠心病的主要的高危因素。 二、临床表现和诊断 冠心病的临床表现最为引人注目和常见的是 心绞痛 ，而危险性最大的是急性心肌梗塞，往往导致抢救不及而猝死。但有一部分病人却从未有过心绞痛，甚至在心肌梗塞时也未有过疼痛，而主要是表现为胸闷或心前区不适 心绞痛患者的诊断主要依靠典型症状、发作时的心电图等即可诊断。对于症状不典型的患者应行运动心电图实验、核素心肌灌注扫描等检查以明确诊断， 24 小时持续心电监测（ Holter ）对诊断也有帮助。对于急性心肌梗塞，目前主要的诊断依据是典型症状、心电图演变过程和心肌酶学演变的证据。 目前冠状动脉造影是诊断冠心病的 金标准 ，不仅可以明确冠状动脉病变的位置、性质、程度，而且对后期治疗起到决定性指导意义。 三、冠心病治疗方案的选择 由于目前冠心病的具体病因尚未明确，目前的医疗界尚无根治冠心病的方法或特效药物。所有的治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。冠心病的治疗方案主要有以下四类： A 、调整生活习惯，控制冠心病高危因素：即控制血压、血脂、血糖，戒烟减肥等，平时加强锻炼身体。 B 、内科药物治疗：主要是指硝酸酯类和中药合剂等冠脉扩张药物（硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康、速效救心丸、丹参滴丸）。另外，钙离子拮抗剂（合心爽、络活喜）、 β －受体阻断剂（倍他乐克）可以起到缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量等作用， ACEI 类（悦宁定、蒙诺）可以减低心脏后负荷，在医师的指导下可以酌情联合使用。对于急性心肌梗塞 6 小时的没有溶栓禁忌的患者，可以考虑施行溶栓治疗。由于溶栓治疗有脑出血等严重并发症的可能，所以溶栓治疗需要在专业医师的指导下进行，并且应具备一旦溶栓失败则转行急诊 PTCA 或急诊 CABG 治疗的条件。 C 、内科介入治疗：包括 PTCA 、支架植入、激光旋切等方法。介入治疗最大的优点是创伤小，实施迅速，对于急性心梗等的治疗有独特的优势，患者易于接受。但由于其本身技术上的缺陷，对于冠脉病变弥漫、伴有偏心性钙化斑块、多支病变、左主干病变等属于绝对或相对禁忌。另外，在 PTCA ＋支架植入 6 个月内约有 1/4 ～ 1/3 的患者出现冠脉内再狭窄，这是目前心脏内科急待解决的问题。近年来出现的覆膜支架使植入后再狭窄率明显下降，但尚无远期通畅率的报告，并且费用高昂。 D 、外科手术治疗：主要是指冠状动脉搭桥术（ CABG ）和激光心肌血运重建术（ TMLR ）。 CABG 手术的远期效果在冠心病治疗中是最好的，采用乳内动脉、桡动脉等搭桥， 10 年通畅率在 90 ％以上；即使采用大隐静脉等搭桥 10 年通畅率也在 60 ％左右。在美国，每年 CABG 手术例数在几十万例以上，而在我国，由于心脏外科起步较晚、患者存在惧怕手术的心理、以及一些其他原因，每年 CABG 的手术例数不到 5000 例，并且都集中在北京等医疗水平相对高的地区，在全国的普遍推广尚需进一步努力。 E. 激光打孔：激光打孔手术是在 80 年代发展的技术，适用于不能行 PTCA ，也不能耐受 CABG 手术，但必须治疗的严重冠心病患者，但现在其疗效尚未完全肯定。 F ．心脏移植：终末期冠心病患者，大面积心肌梗塞，心功能低下， EF 值 30% ；或弥漫性冠状动脉病变，反复心绞痛，心梗发作，内科治疗无效而又无法行搭桥手术的患者，可行心脏移植 四、冠心病的外科治疗（ CABG ） 冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术， CABG ）在 20 世纪 60 年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。 CABG 的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（ 桥 ），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。 （一）手术指征和禁忌症 美国心脏协会（ AHA ）的 Guideline 的手术适应征主要包括： ① 内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病