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第三产程临床经过及处理-临床执业医师妇产科辅导 第三产程临床经过及处理-临床执业医师妇产科辅导 （一）临床表现 胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出（图80）。 （二）胎盘剥离征象 1.体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上； 2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长； 3.阴道少量流血； 4.按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。 （三）处理 1.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。 当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出（图81～82）。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。 图81 一手轻按宫底，另一手轻轻牵拉脐带， 娩出胎盘 图82 向一个方向旋转胎盘，使胎膜完整剥离娩 2.检查胎盘胎膜 将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内（图83）。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。 图83 胎盘及副胎盘 图84 度会阴撕裂 3.会阴裂伤的处理 会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度： 度 粘膜及皮肤裂伤 度 肌肉层裂伤 度 肛门括约肌断裂，甚至涉及直肠前壁（图84）。 度度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。 度会阴裂伤的处理： 先用00号铬制肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2～3针，或作“8”字缝合，继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮（图84）。术后服新 图85 度会阴撕裂修复 霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3～4日，鸦片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，连服4～5日，第四天起，每晚服液体石腊10～15ml，以润滑肠道，使排软便翳学教育网搜集整理。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮肤缝线。 4.产后观察 产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。