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农民工工资支付情况自查表 单位名称(章)： 年 月 日 法定代表人 联系电话 联系人 传真号码 现办公地址 邮政编码 用工情况 农民工总数 订立劳动合同数 本市农民工数 外省市农民工数 农民工综合保险参保缴费情况 执行规定 情况 1.是否执行最低工资标准 是□ 否□ 2.是否拖欠、克扣工资 是□ 否□ 3.是否遵守工作时间和休息休假规定 是□ 否□ 拖欠工资 情况说明 本单位从 年 月至 年 月拖欠员工工资_____万元，涉及___人；克扣员工工资_____万元，涉及___人。原因如下： 劳务派遣 单位情况 派遣企业名称： 注册地： 农民工人数： 来 源： 是否存在拖欠、克扣工资的隐患和问题 是□ 否□ 是否依法缴纳社会保险 是□ 否□ 其它情况： 备注 1.本表2009年12月13日前通过电子邮件或传真方式报送至劳动人事局； 地址：天津空港物流加工区西三道166号C区8、9号窗口 电子邮箱：lrhr@adm.tjftz.gov.cn 传真联系人：甄增龙 电话 2.本表统计数据截止2009年11月30日。