机构代号：申请日期： 年月日.docVIP

機構代號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請日期：　　年　　月　　日 聯單號碼 客戶號碼 ※ HN- E-mail 連絡人 連絡電話(白天) 手機電話 公司產業類別 公司員工人數 申請事項 (請勾選) □租用 □終止 □租用 □終止 ADSL 光世代 新租或異動後新資料 異動前或原客戶資料 ADSL/光世代 附掛電話資料 電話號碼/電路編號 (新租者免填) 客戶名稱 (機關名稱) 身分證明文件 (機關證照號碼) 身分證號： 外交人員免稅卡號 有效期限至 止 外交人員免稅卡號 有效期限至 止 第二證件証號： 裝機地址 縣 市鄉 路 段 巷 號之 市 區鎮 街 弄 樓之 樓高共 層為七十九年七月(前(後之建築物 室 縣 市鄉 路 段 巷 號之 市 區鎮 街 弄 樓之 樓高共 層為七十九年七月(前(後之建築物 室 戶籍地址 □同裝機地址 □同裝機地址 帳單地址 □同裝機地址 □同戶籍地址 □同裝機地址 □同戶籍地址 HiNet與ADSL/光世代 之繳費方式 ■月繳 □月繳 HiNet ADSL速率及計費 方式 非固定制 □1M/64K □2M/128K □3M/384K □8M/640K □1M/64K □2M/128K □3M/384K □8M/640K HiNet 光世代速率及計費方式 非固定制 □12M/4M □20M/5M □50M/10M □12M/4M □20M/5M □50M/10M 租用期間 ■一般租用(一個月以上) 優惠方式(可複選) □參加ADSL/光世代接線費優惠：第一個月須另繳電路接線費新台幣500元，須同意租用2年，未滿租期退租，依未滿租用日數補收接線費，每日1.37元。 □不參加ADSL/光世代接線費優惠：接線費新台幣1,500元。 ■參加優惠代碼 SX85。(偏鄉數位機會中心DOC附近居民電路9折優惠) □參加ADSL/光世代+Hi