2省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表-附表2.docVIP

附表2 省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表 姓名 性别 年龄 职别 　 联系 电话 　 单位名称 单位性质 公务员□ 事业单位参加公务员补助□ 参照公务员□ 事业单位未参加公务员补助□ 身份证号 是否需要 委托办理 是□ 否□ 代办人 　 资料 张数 　 原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称 本次申报鉴定疾病名称 本次鉴定通过疾病名称 专家1 专家2 鉴定时间 鉴定 时间 专家1 专家2 鉴定时间 鉴定 时间 专家1 专家2 鉴定时间 鉴定 时间 专家1 专家2 鉴定时间 鉴定 时间 受理日期 受理人 医院医保办盖章 年 月 日　　 陕西省医疗保险管理中心确认 　 　　说明：1.表中深色区域由申报人或代办人填写； 2.未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择（也可在括号中备注）： ①申报资料不全□； ②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）□ ； ③检查报告单意见达不到诊断标准 □； ④其他原因（ ） ； 3.通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。