类风湿性脊柱炎的护理.docVIP

2010年骨科10月护理疾病查房 查房题目: C1/2不稳，C3/4C4/5脊髓受压伴截瘫，类风湿性脊柱炎的护理 中心发言人: 主查者:时间:2010-10-26 查房对象:17床 阮爱莲 女性45y 参加人员: 查房目标: 拟题问题: 小结: 周燕汇报病史: 患者, 17床 阮爱莲 女性45y,已婚，育有一子一女，既往有风湿性关节炎十八年，高血压，糖尿病三年余，未规律服药，具体药名不详。2月前无明显诱因下出现颈部疼痛，四肢活动受限, 8-26至9-24在附属第一医院就诊，现未求进一步治疗，于9-24拟“C1/2不稳，C3/4C4/5脊髓受压伴截瘫，类风湿性脊柱炎”收住入院，入院时双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级，四肢感觉麻木，左下肢肿胀明显，四肢关节僵硬，留置导尿管畅，色清，量约800ml,右外踝II°压疮，右肩部3*5cm皮肤破损伴有渗液，大便失禁引起肛周处皮肤较薄伴皮廯。医嘱予骨护II级，低盐低脂糖尿病饮食及常规辅助检查， 9-25患者入院第一天，主诉两下肢抽搐，疼痛，VAS评分3-4分， 医嘱予申捷针、甘露醇、达美康、二甲双胍，测血糖谱等治疗。患者右外踝压疮予消毒，更换褥疮贴。测BP142-156/103-120mmHg，诉有头晕，尿常规示：白细胞(镜检) 2-3/高倍，红细胞(镜检) 阳性（1+）/高倍，尿酮体 阳性(2+)，尿潜血 阳性(1+)，尿蛋白定性 弱阳性(±)。血报告示：白蛋白 20.4g/L，总蛋白 55.5g/L，葡萄糖（空腹） 3.76mmol/L，血浆凝血酶原时间测定 18.60秒，血红蛋白 84g/L，医嘱予凯纷静滴，心痛定舌下含服及白蛋白针治疗.患者静脉差，难以穿刺，医嘱予麻醉科急会诊，麻醉科会诊表示出凝血异常，为 麻醉科穿刺禁忌。 9-26测BP167/107mmHg，医嘱予拜心同片口服。患者血糖谱测毕，血糖波动于4.7mmol/L-12.2mmol/L. 复测BP168/98mmHg 9-27患者出凝血功能有异常，医嘱予请血液科会诊，血液科医生建议查PT,APTT，血浆纠正试验。 患者血报告示：类风湿因子 440.00IU/ml，C反应蛋白 81.30mg/L，血沉 74mm/h。 9-28患者两下肢有抽搐，抽搐时疼痛，VAS评分3-4分，医嘱予曲马多、妙纳口服。患者血化验示：血浆凝血酶原时间测定 19.50秒，国际标准化比率 1.71，第九因子活性 58.00%，抗凝血酶 85.00%。 9-29医嘱予双下肢气压泵bid，再请血液科会诊，血液科会诊意见:建议定期复查凝血功能，如不能纠正，可于查D2全套及输注新鲜冰冻血浆。 9-30患者化验示：血浆凝血酶原时间测定 16.70秒，国际标准化比率 1.39， 10-02患者血化验示：白蛋白 28.8g/L，肌酐 29.6μmol/L，钾 3.41mmol/L，血红蛋白 74g/L，红细胞计数 2.92×10^12/L，血小板计数 367×10^9/L，医嘱予补液、补钾及输血2u，因体温高，暂未予输血， 10-03测T37.6℃，遵医嘱予输血1.5U，输毕未见不良反应。 10-06 血红蛋白 93g/L，红细胞压积 0.294，MCH 25.40pg，MCHC 316g/L，RDW-CV 18.4%，血小板计数 354×10^9/L，血小板压积 0.35，患者留置导尿管畅，见少量絮状物，量约1200ml,测T39.1°C，医嘱予以复方氨基比林针2ml im st， 复测T39.1℃，继续物理降温，医嘱予来立信抗炎治疗，查尿常规、测随机血糖3.2mmol/L。 复测T39.3℃，留置导尿管更换后，尿色混浊，班内量约500ml，尿常规示:白细胞（镜检） 阳性（3+）/高倍，尿酮体 阳性(2+)，尿蛋白质 阳性(2+)， 医嘱予膀胱冲洗st及查尿培养及药敏， 10-09患者血化验示：血红蛋白 88g/L，红细胞计数 3.47×10^12/L，纤维蛋白原 6.51g/L，白蛋白 30.8g/L，肌酐 39.6μmol/L，钠 133.2mmol/L， 10-10患者拟近期手术，准备医务科术前谈话，医嘱停白蛋白针静滴，请麻醉科会诊。 麻醉科已会诊,医嘱择定明日行“颈前路减压植骨内固定术”，测BP126/93mmHg。 10-14患者行“颈前路颈3次全切除植骨内固定+经皮前路颈1、2关节内固定术”术后第二天，经主管医师同意转回我科继续治疗。转入时，患者颈托固定，心电监护示：HR96次/分,R20次/分,BP143/93mmHg,SPO299%,随机血糖8.1mmol,颈部创口敷料干燥，创口引流管通畅，引出少许血性液，周围无肿，发音正常,无诉吞咽疼痛，痰液不多，能自行咳出少许白色稀痰,两上肢除肩胛提肌肌力I级，余肌力0级