加油站油气回收施工方案报备须知.docVIP

附件1： 油气回收治理工程报告表（储油库） 编号： （县市区） （号） 储油库单位名称(盖章): 一、储油库基本资料: 储油库地址 　 油库负责人(主任) 　 储油库联系方式 电话： 手机： 电子邮件： 成品油储存许可证 安全评价报告编号 上级单位名称 联系人及电话 上级单位地址 汽油年发货合计总量(吨) 其中公路汽油年发货量(吨) 其它方式汽油年发货量(吨) 汽油储罐总容积 （立方米） 汽油储罐数量 最大汽油储罐容积（立方米） 　 汽油公路上装 鹤管数量(支) 汽油公路下装 鹤管数量(支)　 其它发货方式汽油鹤管数量 二、油气回收治理工程资料: 治理改造类别 （膜法，冷凝，活性碳吸附） 　 改造项目总投资 (万元) 　 施工单位名称 设计单位名称 　　 施工单位资质 设计单位资质 施工许可证号 设计许可证号 施工单位联系人及电话 设计单位联系人及电话 施工起止日期 　　年 　 月 　起 至 　 年 月 　日止 简要治理方案：（可另加附件） 理工程是否超越规划红线：（是/否） 施工图件资料名称清单：（具体平面布置图、管线施工图等，附后） 安全培训记录：（可附后） 备注：本页填写内容可另加附页。 附件2： 油气回收治理工程报告表（加油站） 编号： （县市区） （号） 加油站单位名称(盖章): 一、加油站基本资料: 加油站地址 　 加油站负责人 　 加油站联系方式 电话： 手机： 电子邮件： 危险品经营 许可证号 成品油零售经营许可证号 上级公司名称 联系人及电话 上级公司地址 本站汽油年总销量(吨) 　 汽油 加油机型号 汽油加油机数量（台） 　 汽油储罐数量 　 汽油储罐总容积（立方米） 汽油加油枪数量(把) 　 二、油气回收治理工程资料: 治理改造类别 （一次、二次或三次回收） 　 改造项目总投资 (万元) 　 施工单位名称 设计单位名称 　　 施工单位资质 设计单位资质 施工许可证号 设计许可证号 施工单位联系人及电话 设计单位联系人及电话 施工起止日期 　　年 　　 月 　　起至 　 　 年 　 月 　 　日止 更换后所用油气回收加油枪型号及生产商 　 简要治理方案：（可另加附件） 　 治理工程是否超越规划红线：（是/否） 施工图件资料名称清单：（具体平面布置图、管线施工图等，附后） 　 安全培训记录：（可附后） 　 备注：本页填写内容可另加附页。 附件3： 油气回收治理工程报告表（油罐车） 编号： （县市区） （号） 单位（车队）名称(盖章): 一、油罐车基本资料: 油罐车上牌户主 油罐车上牌户主 联系方式 电话： 　 手机： 　 电子邮件： 上牌日期 购车日期 油罐车 牵引车牌号 罐车车牌号 油罐车 牵引车生产商 罐车生产商 　 核载（吨） 已行驶里程，km 罐车总容量 (升) 1号舱容量及油品名称(升) 2号舱容量及油品名称(升) 3号舱容量及油品名称(升) 4号舱容量及油品名称(升) 5号舱容量及油品名称(升)　 　 二、车辆证件资料 权证名称 权证号码 权证到期时间 备注 营运证 机动车行驶证 机动车登记证 车辆评定卡 车辆保险 附加税完税证 排放合格证 常压容器检测证 三、油气回收治理工程资料: 改造项目总投资 (万元) 　 施工单位名称 　 施工单位资质 　 施工许可证号 施工起止日期 年 月 日起至 年 月 日止 简要治理方案：（可附后） 　 改造内容或部件：(必须附改造前后油罐车照片，特别是装、卸油口、回气管、紧急切断阀照片，可附后) 　 安全培训记录：（可附后） 　 备注：本页填写内容可另加附页。 6 加油站、储油库