学校适应能力量表.docVIP

學校適應能力量表 學生姓名：_________________ 性 別：□男 □女 出生日期：___ 年 ___ 月 ___日 就讀學校：________________________ 就讀班級：□普通班 □資源班 □特教班 填寫時間：___年___月___日 填寫人姓名：____________ 填寫人職稱：_________________ 填寫說明： 本量表主要目的是為了判斷學生在學校生活適應各種的情形，再作為考量該生是否需要特殊教育的參考。 請你以一般學生的狀況為判斷標準，考慮這學生在以下14個項目的情形，逐項評定出「良好」、「稍有問題」、「問題嚴重」的其中一種結果，並在該欄內的□打(。逐題評定時，可將個案在各項能力的表現情形詳細描述在「說明」欄內。等完成十四項的評定後，將學生在校適應表現情形綜合描述在「綜合說明」空格內。最後，請針對學生綜合評估的結果，勾選出學生需要特殊教育的依據項目和最需要的特殊教育安排。 良好 稍有問題 問題嚴重 說 明 身體狀況 (指身體器官機能和體能情形) □一般健康及體能狀況良好，不需要任何醫療；或雖身體狀況稍差，但並不影響學習。 □有心臟病、氣喘病或癲癇等慢性疾病，需要長期服用藥物；或身 體狀況差，需要特殊體能訓練。 □身體狀況有嚴重問題，需要長期醫療照顧或復健；或長期臥病在床。 聽力 □聽力正常；或雖重聽或全聾，但經矯正或配戴助聽器後，並不影響學習。 □重聽或全聾，雖配戴助聽器但仍需聽能與讀話訓練。 □除了聽力問題之外，還兼有其他學習或情緒等問題，嚴重影響生 活或學習。 視力 □視力正常；或雖有近視或弱視，但經矯正後，並不影響學習。 □弱視或全盲，需點字書籍、擴視器、報讀等輔助或定向行動訓練，才能進行學習。 □除了視力問題之外，還兼有其他學習或情緒等問題，嚴重影響生活或學習。 自我照顧 能力 (指飲食、穿脫 衣、盥洗、大小便處理、安 全、金錢處理等) □會照顧自己，不需要他人協助；或偶爾要他人提醒或協助，但並 不影響學習。 □自我照顧能力差，需要加強生活訓練。 □自理能力太差或完全沒有能力，需要他人長期協助或訓練(如處理大小便或餵食訓練等)。 基本行動 能力 (指站立、走路、爬樓梯等行動能力) □能獨立行動，不需要他人協助；或使用拐杖、支架、輪椅等輔助器後，並不影響學習。 □獨自行動有問題，需要行動訓練 或復健。 □行動能力太差或完全沒有行動能力，需要他人長期協助或訓練。 動作協調 能力 (指手眼協調、 手腳協調等能力) □動作協調能力好；或雖稍有問題，但並不妨礙學習。 □動作協調能力差，需要動作訓練或復健。 □動作協調能力太差或完全沒有協調能力，嚴重影響生活或學習，需要他人長期協助或訓練。 情緒 □情緒穩定；或雖偶爾情緒不穩定，但並不影響學習或人際互動。 □情緒經常不穩定，需要特別輔導。 □情緒極不穩定、完全失控、或表現病理性的症狀（如精神官能症等），嚴重影響生活或學習，需要長期輔導、訓練或服用藥物。 環境適應 能力 (指適應新環境、常規、場所等環境改變、或處理突發狀況等能力) □環境適應能力沒問題；或雖偶爾適應不佳，但並不影響學習或人際互動。 □環境適應力差，需要特別輔導。 □環境適應上有嚴重的問題或完全無法適應，嚴重影響生活或學習，需要長期協助或訓練。 團體生活 能力 (指主動參與、合群、遵守團體規範、人際相處等能力) □積極主動、遵守規範或 雖團體生活能力稍差， 但並不影響學習或人 際互動。 □人際互動、團體參與或遵守規範的能力有問題，需要特別輔導或訓練。 □參與團體生活的能力太差或完全沒有能力，需要長期協助或訓練。 語言理解 能力 (指理解他人話語的能力) □能理解他人說話的內容及涵意；或雖偶爾有理解上的困難，但並 不影響學習或人際互動。 □語言理解能力差，影響學習或人際互動，需要語言訓練。 □語言理解問題嚴重或完全無法瞭解他人說話的內容，需要長期協助或訓練。 口語表達 能力 (指發音或語句表達等能力) □表達能力佳；或雖稍有表達困難，但並不影響學習或人際互動。 □表達能力有問題，影響學習或人際互動，需要語言訓練。 □表達問題嚴重或完全無法表達，需要長期協助或訓練。 學習能力 (指注意力、記憶、思考等能力) □學習能力沒問題；或雖有問題，但並不影響在班上的學習。 □學習能力有問題且影響在班上的學習，需要特別輔導。 □學習能力的問題嚴重影響生活及學習，需要長期協助或訓練。