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第十六章 呕吐与腹泻 《急诊医学》 第一节 呕 吐 图16-1 呕吐的病理生理 呕吐的病因 呕吐临床特点 呕吐患者的体检要点 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻 呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗 对症治疗 图16-2 呕吐的急诊处理流程图 第二节 腹 泻 腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 大多数腹泻是自限性的 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 腹泻的特点又可分为： 渗透性 分泌性 炎性 异常动力性腹泻 询问腹泻患者病史 大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状 腹泻开始与其他症状的关系 大便中是否有血液和黏液 腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。 个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。 特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。 有无过敏反应 腹泻患者的检查 体格检查 一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便 辅助检查 大便细菌培养 在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者 腹泻患者的鉴别诊断 最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图 * 第十六章 呕吐与腹泻——李树生 * 呕吐 vomiting 　　是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外 晕动病 迷路炎 一氧化碳中毒 电解质紊乱 心肌梗死 脓毒症 其他 尿路感染、肾结石 性腺扭转 泌尿生殖系统 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 药物成瘾 阿司匹林 红霉素、布洛芬 化疗药 治疗用药 对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱 药物中毒 妊娠呕吐 妊娠剧吐 妊娠 甲状腺 肾上腺功能不全 糖尿病酮症酸中毒 内分泌系统 偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤 颅内出血 脑膜炎 神经系统 胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎 胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎 自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome） 肠缺血 胃肠道 非急症 急症 危重症 呕吐原因 Mallory-Weiss撕裂 （食管贲门线形撕裂） 低血容量 Boerhaave综合征 （食管破裂） 误　吸 代谢性碱中毒 低血钾 临床 特点　 中枢神经系统病变 神志异常、小脑体征、颅神经征 神经系统 阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔 腹膜刺激征 可能是肠梗阻 疝或手术瘢痕 肠梗阻 肠鸣音减弱 肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 腹 部 颅内压增加 视乳头水肿 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 耳、鼻 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 眼球震颤 头、眼 脱水 心动过速/体位性改变 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 发热 生命体征 脱水表现 皮肤弹性差，黏膜干燥 一般体检 临床意义 要 点 体格检查