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德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表 年 月 日 编号： 姓 名 性别 电话 照 片 身份证号 原审批病种 申请治疗医院 ※ 现申请病种 病情简介 （主治大夫填） ※ 指定医疗机 构查体记录 ※ 医方专家 鉴定意见 经医学检查确定参保职工 所患： 疾病，符合享受特殊疾病门诊治疗条件。 疾病，不符合享受特殊疾病门诊治疗条件。 专家： 专家： （章） 组长： 年 月 日 单 位 意 见 医疗保险经办机构初审意见 鉴 定 机 构 意 见 （章） 年 月 日 ※