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XX企业申报 《药品经营许可证》 《药品经营质量管理规范》 换 证 材 料　 年 月 日 材　料　目　录 （1）企业换证申请报告 （2）《药品经营许可证》换证申请表、《药品经营质量管理规范认证申请书》； （3）加盖企业公章的《药品经营许可证》、GSP认证证书及营业执照复印件 （4）企业实施新的GSP情况的自查报告； （5）企业从业人员的花名册 （6）执业药师的职称证书、注册证书及其他人员的职称证书复印件 （7）企业从业人员的体检表及聘用协议； （8）企业经营场所情况表（房租合同、房产证明）； （9）企业经营场所和仓库的位置图和平面图； （10）设施设备情况一览表； （11）企业药品经营质量管理制度目录； （12）企业质量管理组织、机构的设置与职能框图； （13）企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 （14）行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。 （15）《药品经营许可证》正副本、GSP证书原件 受理编号： 换发药品经营许可证申请审查表 申请单位名称（公章）： 经营方式： 原《药品经营许可证》证号： 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处 填 报 说 明 1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 通过GSP认证时间 年　　月 上年药品销售额 （万元） 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职 工 总 数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执 业 药 师 主 任 药 师 副 主 任 药 师 主 管 药 师 药 师 、药 士 其 它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售） 申请单位： （公章） 填报日期 年 月 日 受理部门：盐城市食品药品监督管理局行政许可服务处 受理日期： 年 月 日 江苏省药品监督管理局制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理 部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 参照后面提供的样本，按照本企业的情况进行修改。 企业从业人员花名册 序号 姓名 职务、岗位 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 企业负责人 质量负责人 验收员 采购员 中药饮片质量管理员 中药饮片验收员 中药饮片采购员 调配员 营业员 填报单位：　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型：