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杭州市药品零售企业基本情况表.doc
杭州市药品零售企业基本情况表
企业名称
经济性质 经营地址
联系电话 联系人 经营范围
开 办
时 间
法定代表人 执业药师
或技术职称 企业负责人
执业药师
或技术职称
质量负责人 执业药师
或技术职称 认证时
分支机构数
现有
分支机构数
2005年
销售额(万元)
2006年
销售额(万元)
现有分支机构情况 序号
名 称 地 址 认证时间
备注:1、分支机构系指总店下属的非独立法人的药品零售分店，认证后新增的分店应在序号栏中序号前加注★，名称填写时可省略总店名称；
2、表格填不下请另附页；
3、本表请一式二份上报企业所在地食品药品监督管理部门；
4、企业自查报告的要求：企业自查报告中应明确上次认证后经营场所、经营范围制度、主要岗位人员的变化情况以及企业GSP的执行情况并盖章确认。
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