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换发药品经营许可证的申请材料 阜新市XXX大药房 年 月 日 关于换发药品经营许可证的申请 阜新市食品药品监督管理局： 药房《药品经营许可证》有效期于　年　月　日届满，第一次GSP认证时间　年　月　日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。 药房（公章） 年 月 日 药房 换发《药品经营许可证》材料目录 序号 材 料 名 称 页数 1 《药品经营许可证换证申请审批表》 1-4 2 《药品经营许可证》复印件；《GSP认证证书》复印件营业执照》副本复印件复印件 药品经营许可证换证申请审批表 申请企业（盖章）： 办公电话：　　　　　　　 　　　 联系人： 填 表 说 明 1、受理编号由市局填写； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸 打印或复印，标明目录、页码并装订成册. 企业名称 注册地址 企业类型 □非法人企业□法人企业□非法人分支机构 许可证号码 企业性质 □个体工商户□有限责任公司□其他： GSP证书编　号 经营范围 □中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 仓库地址 法定代表人 技术职称 学　历 企业负责人 技术职称 学　历 质量负责人 职称或资格 学　历 仓储及营业 情况（㎡） 仓储总面积(㎡) 常温库　(㎡) 阴凉库　　　(㎡) 冷藏柜 （L） 营业场所(㎡) 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员总数 药　学　技　术　人　员　数 主任、副主任（中）药师 执业（中）药师 主管(中)药师 (中)药师 从业药师 药士 其它 10 3 1 2 设　施　设　备　情　况 经营场所 设施设备 计算机（台） □房屋吊顶 □地面平整 □玻璃门窗 □其他： □空调　　 　台 □温度计　 台　　　 □冷藏柜　 　台 □排气扇　　 台　 □便民柜台　 组 □垫板　 　㎡ □避光窗帘　　㎡ □待验区 □灭火器 台 □粘鼠板（夹） 个 配备总量 1 台 软件名称 实现计算机管理的环节： 购进记录□ 入库验收□ 销售记录□ 出库复核□ 其他： 换　证　部　门　审　批　意　见 窗口初审意见 　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 分管局长 审批意见 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 核　定　许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 □中成药 □化学药制剂 □抗生素□生化药品 □生物制品 □中药饮片 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 注：许可证编号、许可证有效期不必填写。 GSP认证证书复印件 《营业执照》副本复印件 企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书、个人简历复印件 性别 年龄 家庭住址 职务 （岗位） 学历 专业 职称或资格 体检情况 从事岗位年限 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 说明：1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。 2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。 3、体检情况注明合格或不合格或未体检。 4、本表填写应真实、完整。 ? 北 东 经营场所平面示意图 北 东 经营场所地理位