偏瘫性肩痛.docVIP

偏瘫性肩痛?? 2011-04-05 21:48:17|?? 偏瘫性肩痛是指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，整个活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的并发症之一，国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%，国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%。偏瘫性肩痛，中医称为偏瘫肩。一、偏瘫性肩痛的原因：从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥平稳功能，特别是在臂部有节奏上举时，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫的软瘫期（偏瘫后两周内）肌张力降低，痉挛期（偏瘫后2-4周）肌张力增高。肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但就其原因来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。（一）、患侧肩部的处置不当：患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韧带的损伤、冈上肌肌腱的损伤、肩峰下滑囊炎和关节囊炎。偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩部疼痛。Bruton用肩关节造影术发现，在32例偏瘫患者中40%，其中11例肩痛严重者中10例有有肩袖损伤，而在偏瘫发病前无1例有肩关节功能障碍史。肩袖损伤的诱因除盂肱关节半脱位、肩袖老年性变化外，据认为是由于上臂被动外展而没有外旋。Jensen认为，以牵引方式作用于肩关节，可导致肱二头肌腱鞘炎、旋袖肌和喙肱韧带的损伤，Caillet等也提出，过度的被动外展为冈上肌肌腱、肩峰下滑囊创伤的原因。旋袖肌肌腱的部分或全部断裂，可表现为受累肌肉的急性疼痛、无力及运动时和试图运动时发生的疼痛。因此，偏瘫患者在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。（二）、肌张力异常：在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌张力降低、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撑，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导致半脱位和严重疼痛。而Duwenller等认为，肌肉痉挛是肩痛的主要原因，肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。Ouwenaller等研究了219例偏瘫患者后发现，肌肉弛缓者中18%有肩痛，而痉挛者中85%有肩痛。肌张力增高可持续地牵拉骨肉附着的骨膜部位而引起疼痛。（三）、肩关节半脱位（glenohumeral subluxation,GHS）肩关节半脱位又叫不整肩（the malaligned shoulder）,通常指盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片即可证实，Gtiffin等认为GHS是引起偏瘫肩痛的可靠原因。Bruton认为，肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。Fitzgerald-Finch等报道，在100例中风偏瘫患者中，17%有肩关节半脱位引起的肩痛。Najenson等连续观察了32例住院治疗的中风偏瘫患者，发现在26例有某程度的错位排列（ma-lalignment）的患者中，有25例诉说肩痛。Shahani等对33例偏瘫患者进行了放射学研究，发现初发的GHS与后期出现的严重疼痛之间的关系。在19例显示某种程度错位排例的患者中，有14例出现肩痛；而在14例无错位排列的患者中，仅有3例出现肩痛，说明GHS是偏瘫性肩痛的原因。错位排列表示肩关节有某种程度的错位，半脱位指肩关节错位较严重，二者仅表示程度的不同，故两者常未加说明地应用或同义地应用。GHS通常与肌肉弛缓有关，当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带受到牵拉，最终可导致肱骨的半脱位伴严重肩痛。Ring等对24例偏瘫患者进行了肌电图研究，发现了半脱位与腋神经传导潜伏时之间的相关性，推论肱骨半脱位可使肱骨头压迫腋神经，导致传导减慢而产生肩痛。（四）、关节囊挛缩：不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬。当与挛缩相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引起肩痛。Cyriax根据临床观察认为，关节囊挛缩可以解释偏瘫患者的严重肩痛。Rizk等应用关节摄影术研究