2015年“走向西部”社会服务小额资助项目.doc

2015年“走向西部”社会服务小额资助项目 申 请 表 填表日期：____________ 项目名称 团队名称 团队学校 项目负责人 职务 电子邮件 手机 Xx省xx市xx县xx镇xx村xxxx 服务对象人数 100 项目地联系人及联系方式 王五 152xxxxxxxx 项目类型 1.教育类 2.文化类 3.医疗类 4.环保类 5.调研类 6.其他 项目总预算 申请资金额 项目起止时间 （项目实际开展天数，不包括在路上的时间） 人数 天数 指导老师 李xx 指导老师联系方式 188xxxxxxxx 项目概述: 时间段 项目地点 时任负责人 赞助资金状况 资助方 2014.7．10-2014.7.31 四川省凉山州美姑县xx村xxx小学 张三 4,000 华桥基金会 团队主要成员及分工（老队员请用*标出） 编号 姓名 性别 学校 专业年级 分工 联系方式 1 李四 男 复旦大学 13级经济学 财务 130xxx 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 团队架构图 实践地点基本情况：(阐述在此地开展活动的必要性和可行性。阐明选择该实践地点开展实践的原因，预期该实践活动对当地会产生什么样的影响，哪些资源可保障此次项目能够顺利开展，若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等) 四、 项目设置情况：(阐述项目设置合理性及实施进程。描述将怎样组织本次项目，包括分阶段的时间进程等信息，本部分内容是项目计划的主体部分，必须详尽清晰，可实施性强。) 五、项目可持续性分析：（阐明该项目可能会持续性开展的条件） 六、项目优化创新点：（若无，可不填写阐明今年的项目设置与往年相比的优化点及创新点，为何会有这样的变化。） 七、可能存在的问题：（阐明在所有现有资源的条件下，由于人力、物力、财力或不可抗力等原因对该项目造成的影响，如果发生，将如何处理。） 八、项目预算明细：（详尽地将支出内容、支出金额列出用于完成该项目的所有费用；列出为本项目已经争取到的其他资金和获取更多资金支持的计划。） 名称 单价 数量 总价 用途 备注 其他：介绍本项目结束后可能的后续活动，对将来产生的潜在影响。是否可能形成好的模式推广到其他团队中去；对本小额资助有哪些建议？其他想法，以及所附图片等资料列表。 备注?: 参照红色标注填写； 发送：填好表格请发送至gowest@huaqiaofoundation.org； 对未明确规定字数的选项若表格空间不足，可自行添加或以附件形式补充在《申请表》后； 格式：字体字号：宋体小四，不加粗；段落格式：首行缩进2字符；间距：固定值 22磅 填写内容条理清晰，不重复，不遗漏。 华桥基金会制 2015年3月日 支持大学生公益 加强乡土认知 促进西部发展