2015年度市区（市直及海陵区）城镇职工和灵活就业人员.doc

2014年度市区（市直及海陵区）城镇职工和灵活就业人员 基本医疗保险政策宣传单 一、市区基本医疗保险缴费标准 基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳。参加基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。 灵活就业人员参保费用全部由个人负担。 2012年12月31日前已办退休手续的退休人员或已达到法定退休年龄的参保人员，仍需缴纳退休人员医疗保险一次性费用。2013年1月1日后新办退休和达到法定退休年龄的参保人员（含个人参保人员），按照泰政规［2011］18号和泰人社发［2012］463号文件中有关医保退休的政策执行。按照江苏省人民政府令第36号《江苏省企业职工基本养老保险规定》有关规定，延迟办理退休、继续缴纳养老保险的人员，其延迟办理退休期间视同在职人员缴纳基本医疗保险费。 二、基本医疗保险待遇 参加基本医疗保险的人员可享受个人帐户和统筹基金及大病统筹医疗保险基金；参加原住院统筹医疗保险的人员可享受住院统筹基金及大病统筹医疗保险基金。 （一）个人帐户用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付），具体划入比例为： 35周岁以下 按本人缴费基数的2.8%划入 36--45周岁 按本人缴费基数的3.2%划入 46-退休前 按本人缴费基数的3.8%划入 退休后-70周岁 按本人养老金的5.5%划入 70周岁以上 按本人养老金的6%划入 建国前工作的老工人 按本人养老金的8%划入 参加职工基本医疗保险的参保人员降低划入个人帐户0.2%用于门诊统筹，划扣的个人帐户最高封顶8元/月。 灵活就业人员办理退休手续后个人帐户划入基数每年参照市区退休人员养老金基本调整比例同步递增。 （二）参保人员个人帐户支出范围： 1、可用于健康体检和门诊统筹、住院医疗费用中个人自付部分；个人帐户结余金额较大的参保人员可持社会保障卡在定点运动健身场馆健身消费。参保人员个人帐户余额在3000元-4000元可一次性消费500元；4000元-6000元可一次性消费1000元；6000元以上可一次性消费1500元。 2、参保对象可以在定点医疗机构和零售药店通过个人帐户费用购买所有药品，取消药品目录管理规定限制，允许支付购置医疗器械费用，严禁购买保健品和日用品。 3、长期居住在泰州市外的退休人员个人帐户500元以上的部分，可以申请并办理相关手续后提取现金。 （三）门诊统筹待遇享受。参保人员每次（连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天）在所选定点社区卫生服务中心发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，医保范围内30元（起付标准）以上的报销50%，在一个医保结算年度内最高支付不超过500元。 （四）统筹基金用于支付住院费用和特殊门诊的医疗补助费用。市区基本医疗保险住院起付标准：一级医院为400元，二级医院为600元，三级医院为800元，转外为1100元。 实行住院医疗费用按定点医疗机构等级确定结报比例。具体为： 参保人员发生符合医保政策规定范围的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。 （五）从2013年7月1日起，大病统筹报销最高支付限额为40万元，参保人员发生的住院类费用，符合医保政策规定范围的6万元以上至40万元以下医疗费用由大病统筹基金报销90%。 三、慢性病种类及报销规定 慢性病种类30种：慢性病毒性肝炎、糖尿病出现合并症、高血压（II期）以上、各种慢性心衰、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、帕金森氏病、硬皮病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、白塞氏病、免疫性肝炎、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、系统性硬化症、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、银屑病。 建立《泰州市基本医疗保险慢性病种药品报销目录》，慢性病种按该目录使用药品，待遇实行定点医疗机构实时结报并按年封顶。慢性病参保人员实行每两年审核备案管理制度。 　　恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，