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附件3 编号: KFB-02-0004 奖项名称 奖项评审组 中国女医师协会五洲女子科技奖 推 荐 书 被提名人姓名 ________________________________ 被提名人专业 ________________________________ 被提名人单位 ________________________________ 通 讯 地 址 ________________________________ 联 系 电 话 ________________________________ 推 荐 时 间 ________________________________ （被提名人单位盖章） 中国女医师协会五洲女子科技奖提名人须知 中国女医师协会五洲女子科技奖提名人是由学识渊博、成就卓著、具有良好职业道德的医学科学家、著名学者和科技管理专家组成，其职责是向科技奖评选委员会推荐获奖候选人，参加中国女医师协会五洲女子科技奖的评选活动。 提名人由评选委员会在全国范围内遴选，评选委员会可根据情况对提名人做适当调整。 提名人为非本单位专家两人以上。 提名人享有以下权利： 除本人以外，有权从本学科或相关学科提出一名自己认为最合适的专家为本年度中国女医师协会五洲女子科技奖候选人； 有对科技奖评选和奖励工作提出建议和意见的权利； 有获知评奖最终结果的权利； 有获得评奖年报及相关资料的权利； 评选委员会赋予的其他权利。 提名人有如下义务： 认真填写提名人推荐书，提供相关材料，保证提名的客观公正和所提供材料的真实性； 应评选委员会的要求，提供有关的补充说明或其他材料； 对提名人情况及所提供的材料不泄露给其他任何人； 遵守评选委员会规定，恪守科技道德和操守； 作为科技奖自愿服务者应承担其它义务。 被提名人情况 姓 名 性 别 国 籍 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 家庭住址 住宅电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 个人简历：1) 学术科研创新；2）工作突出成就；3）医德医风表现 (限200字) 声明 本人严格按照要求，如实提供了本推荐书及相关材料，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 　　　　 年 月 日 科技成就 (限800字以内) 论文或专著发表情况 (“代表性论文、专著”、“他人引用代表性论文、专著”、“检索报告”及“其他证明”如SCI等，论文提供目录和首页 ) 知识产权 (在国内外获得的专利/版权和其他知识产权) 获奖情况 ( 获奖时间、奖励名称、奖励等级、授奖时间，提供省部级或国家级获奖证书或证明 ) 推荐奖项(请在下列奖项中选择一项, 供评委会参考) 中国女医师协会五洲女子科技奖基础医学科研创新奖 中国女医师协会五洲女子科技奖临床医学科研创新奖 中国女医师协会五洲女子科技奖医务（卫生）管理科研创新奖 推荐三位熟悉被提名人学术成就的专家: 姓名 性别 年龄 职称 专业 工作单位 联系电话 1. 2. 3. 提名人（提名单位）情况 姓名 （单位联系人） 性别 年龄 专业 职称 职务 学术组织任职 单位 邮箱 手机、电话 地址 邮编 对被提名人评价：1) 学术科研创新；2）工作突出成就；3）医德医风表现 提名人声明 我竭诚推荐上述被提名人为中国女医师协会五洲女子科技奖获奖候选人,并郑重声明: 我对被提名人所做的介绍和评价是真实、公正的。 提名人签字_____________ 单位盖章： 2014年 月 日 16