闭合性骨折伴血管损伤,急诊术后.docVIP

骨科电子病历 诊断：手术名称术后。 主诉：外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后。 现病史：患者（数字）小时前因受伤原因致受伤部位疼痛、畸形、活动障碍。 于（月／日/ 时）至我院急诊就诊，查体示受伤部位肿胀、畸形、压痛，（桡动脉、足背动脉）不可扪及，远端感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。 摄片示骨折情况。急诊予行手术名称，术中（未输血、输血××ml无发热、皮疹等异常反应），术后收入断肢病房进一步治疗。 患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。 　　 既往史：患者既往（有、无）高血压史（数字）年，（有、无）糖尿病史，（有、无）肝炎、结核等传染病史。（有、无 ）青霉素过敏史，（有、无）手术外伤史，（有、无）输血史，预防接种史随当地进行。 个人史：出生于原籍，生长于原籍。（有、无）吸烟史（数字）年，（有、无）酗酒史（数字）年，（有、无）疫水接触史及疫区久居史。（有、无）放射性物质及化学毒物接触史。（未、已）婚。 家族史：（有、无）家族遗传性疾病史。 体格检查 本科检查 解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。 辅助检查 Ｘ片（片号）：解剖部位骨折。 初步诊断 １　手术名称术后 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期 首次病程录 病历特点：１　患者，（男、女），（）岁。 　　　　　２　因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。 　　　３　体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。 　　　　　４　辅助检查：Ｘ片（片号）：解剖部位骨折。 诊断依据：１　明确外伤及血管探查术史。 　　　２　体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中，（桡动脉、足背动脉）搏动可，远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。 　　　　　3　辅助检查：Ｘ片（片号）：解剖部位骨折。 鉴别诊断：　患者有明确外伤及血管探查术史，Ｘ片检查未见明显骨质破坏，故可与动脉血栓形成、病理性骨折等疾病相鉴别。　 诊疗计划：１　完善入院后相关检查。 　　　　　２　预防感染、抗凝、解痉及对症支持治疗。 　　　　　３　密切注意肢体末梢血运。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断：１手术名称术后 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　 年/月/日 主治医生首次查房记录 初步诊断：手术名称术后。 诊断依据：１　患者，（男、女），（）岁。 　　　　　２　因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。 　　　３　体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。 　　　　　４　辅助检查：Ｘ片（片号）：解剖部位骨折。 鉴别诊断：患者有明确外伤及血管探查术史，Ｘ片检查未见明显骨质破坏，故可与动脉血栓形成、病理性骨折等疾病相鉴别。　　　　　 诊疗计划：１　完善入院后相关检查。 　　　　　２　预防感染、抗凝、解痉及对症支持治疗。 注意事项： 注意肢体末梢血运。 医师签名 年/月/日 主任医生首次查房记录 初步诊断：手术名称术后。 诊断依据：１　患者，（男、女），（）岁。 　　　　　２　因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。 　　　３　体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。