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2河北省原参试服役人员残疾等级医学鉴定表-附件2.doc
附件2：
河北省原参试服役人员残疾等级医学鉴定表
姓名： 性别： 出生年月： 年 月 （贴照片处） 身份证号码： 联系电话： 原服役部队番号或代号： 家庭住址： 申请评残的疾病或症状： 残疾等级医学鉴定意 见
河北省原参试服役人员残疾等级
医学鉴定专用章
年 月 日 备注：
1、本表一式四份，石家庄市职业病防治院、省、市、县（市、区）民政部门各一份。
2、此表格除残疾等级医学鉴定意见外，其余内容均由县（市、区）民政局填写，贴照片处加盖县（市、区）民政局钢印。
3、申请人不得自取及转送本表。
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