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教  育  与  争  鸣 2009, 9(5): 503 508 中国循证医学杂志 ～ 诊断性试验和策略的证据质量和推荐强度的分级 Grading Quality of Evidence and Strength of Recommendations for Diagnostic Tests and Strategies Holger J Schünemann, Andrew D Oxman, Jan Brozek, Paul Glasziou, Roman Jaeschke, Gunn E Vist, John W Williams Jr, Regina Kunz, Jonathan Craig, Victor M Montori, Patrick Bossuyt, Gordon H Guyatt, 代表GRADE工作组 GRADE 系统能对诊断性试验或策略的证据质量 局指标产生显著影响。对明显可行手术的肺癌患者， 和推荐强度进行分级。本文旨在阐释在此过程中如何 其假设为额外的检查能避免开胸手术失败带来的发 考虑患者的重要结局。 病率和早期病死率。框中所示CT 诊断冠脉疾病的 优势体现了新检查手段的原理：取代更具侵入性、 作为5 篇系列文章的第4 篇，我们将阐述指南 更昂贵的检查（冠脉计算机断层扫描取代常规血管 [6] 制定者如何在诊断性试验和策略中应用GRADE 对 造影术）以避免并发症 。 证据质量分级并根据证据质量做出推荐。尽管诊断 评价诊断策略（除个别据称具有极高准确度的 性试验和其他干预手段的推荐原理相同，但仍有其 新方案外）的最好方法是随机对照试验，即研究人 特殊挑战。我们将阐述指南小组在使用检查准确性 员将患者随机分为试验组和对照组，分别测量病死 [7] 证据作为推荐依据时为什么应保持警惕，以及为什 率、发病率、体征和生存质量（图） 。 么检查准确性证据在作推荐时常作为低质量证据。 当存在对比不同诊断策略对患者重要结局指标 影响的诊断干预研究（最理想的是随机对照试验当 1 检查对患者保健有多方面的作用 然也包括观察性研究）时，可使用本系列前几篇文 临床医生使用检查手段—— 包括体征和症状、 章介绍的GRADE 法进行评估[12,13]。若找不到这样 影像及生化检验—— 来判断生理紊乱的类别、确定 的研究，指南小组则应侧重于检查准确性研究，并推 [1] 预后、监测疾病并做出诊断 。本文着重于诊断方 断其可能对患者重要结局指标的影响。关键问题在 面，即通过检查来确定是否存在疾病（如肺结核）、症 于：① 能否降低假阴性率（漏诊）和假阳性率及提 状（如铁缺乏）或综合征（如柯兴综合征）。 高真阳性率和真阴性率；② 替代检测方法能在多大 临床医生常把诊断性试验作为诊断包或诊断策 程度上准确区分相似或不同的患者；③ 哪些结果同 略。例如，在处理明显可行手术的肺癌患者时，临 时在患者和未患病的人身上出现。表1 列举了几个 床医生可以直接行开胸