2014肝胆外科领域年度进展(上).docVIP

2013年肝胆外科领域年度进展（上） 中国医学论坛报?2014-06-06?发表评论?分享 作者 ?中国人民解放军总医院肝胆外科 董家鸿 叶晟 “精准肝脏外科”理念得到国际广泛认可 近20年来，当代外科学理念发生深刻变革，外科实践已由过去片面地强调彻底清除病灶，转向当前以病患最佳康复为目标，重在以精确可控的外科干预实现去除病灶、脏器保护和损伤控制三个外科核心要素的协同优化，从而导致传统经验外科范式悄然转变为现代精准外科范式。 精准肝脏外科理念简介 “精准肝脏外科”是精准外科理念在肝脏外科的实践体现。“精准肝切除”理念首先由董家鸿于2006年提出。在经过一系列临床研究和外科实践后，提升为“精准肝脏外科”和“精准外科”理念。这一全新的外科理念一经提出，便得到了国内外肝胆外科界的广泛认可，同时也被其他医学领域的众多学者认为在其专业内同样具有显著的应用价值和发展潜力。 2013年我们应邀为国际著名肝脏病杂志《肝病论文集》（Seminars in Liver Disease）撰写题为《精准肝脏外科》（Precision in Liver Surgery）的综述，被列为肝脏外科专辑中的领衔文章（Leading article），文中首次在国际上系统论述了“精准肝脏外科”的理念、策略和技术特征。策略即寻求目标病灶的彻底清除、剩余肝脏的最大保护和外科干预的最小创伤三者之间的精确平衡，特征即确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。该杂志的执行主编、美国哥伦比亚大学的埃蒙德（Emond）教授在前言中对“精准肝脏外科”理念的提出及中国肝脏外科水平给予了高度评价。 理论基础 首先，肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管四组彼此交织的脉管系统构成了肝脏复杂的解剖结构，肝脏的合成、解毒、凝血、免疫、消化等多种功能决定了肝脏疾病的复杂和多样性。“精准肝脏外科”是依赖于对肝脏解剖结构精确认识的解剖性外科手术，在彻底切除目标病灶的同时，要充分保证剩余肝脏脉管结构的完整。 ?其次，肝脏的代偿和再生潜能是“精准肝脏外科”的生理基础，肝切除前要在精确评估肝脏储备功能和肝再生能力的基础上，准确把握肝实质的安全切除量，避免术后出现肝功能不全甚至肝衰竭。 此外，肝脏不同疾病的疾病本质、病变特点和病理特征等是决定手术方式、选择合理切除范围和辅助治疗的依据。如肝细胞癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征、肝胆管结石病具有沿着胆管树在肝内区段性分布的特征，决定了解剖性肝段切除是治疗上述病变的理想术式。 现代影像学技术的不断发展与数字外科平台的建立，以及肝脏储备功能的监测、外科手术技术的改进等，都为实现精准肝脏外科手术奠定了坚实的技术基础。医学影像与计算机技术的结合催生了数字外科，使医学影像向影像融合与三维可视化的方向转变。数字外科平台的建立，使术前评估和手术规划真正由既往的经验决策转变为精准和客观。 ?吲哚菁绿（ICG）试验及结合动态单电子发射计算机体层摄影（SPECT）扫描的半乳糖人血清白蛋白（GSA）检查技术的临床应用，为术前准确判断患者肝脏的功能储备和所能耐受的肝切除量提供了可靠依据。 此外，术中超声技术、肝脏血流阻断技术、活体肝移植技术、肝脏脉管精确重建技术、机器人辅助的腹腔镜技术等，大大推动了肝脏外科技术向精准化方向的发展。 理念影响力 当前，越来越多的肝脏外科医生认识到：精准肝脏外科手术能减少术后并发症并改善患者预后，实现手术安全化、治疗高效化、干预微创化的多目标优化，以循证外科决策和精确可控的技术，追求最佳肝脏外科实践和病患最大化康复的宗旨。 精准外科理念与近两年来国外学者提出的“精准医学”（Precision Medicine）的本质是一致的，后者强调基于患者个体分子病理特征与常规临床诊断结合的、因人而异的特异性靶向药物干预，如小儿白血病及恶性黑色素瘤的个体化药物治疗；而前者强调因患者解剖、生理、病理和生物学特征而“量体裁衣式”的外科决策和手术干预。 先天性胆管囊状扩张症的治疗进展 疾病既往分型方法 先天性胆管囊状扩张症是一类以肝内和（或）肝外胆管囊性扩张为特征的先天性疾病，经常合并胆管结石、胆管炎，患者的癌变率是普通人群的20~30倍。胆胰管合流异常是其主要致病原因。 该病在治疗上首选外科切除，而囊肿位置及分布范围决定了手术方式的不同。 ?1977年户谷（Todani）在阿朗索-莱基（Alonso-Lej）分型的基础上，提出Todani分型：a型，胆总管囊肿，b型，节段性胆总管扩张，c型，胆总管弥漫性或梭状扩张；型，胆总管憩室样扩张；型，胆总管末端膨出；-A型，肝外胆管囊肿同时合并肝内胆管囊肿，-B型，肝外胆管的多发囊肿；型，肝内胆管多发[先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）]或单发囊肿。 虽然此分型在临床上应用广泛，但由于其未能区分复杂的肝内胆管囊状扩