建设工程安全施工措施审查（备案）表.doc

建设工程安全施工措施审查（备案）表 工程名称 工程地址 建筑面积 结构形式 层数 建设单位 电 话 开竣工日期 工 程 造 价 施工总包单位 资质等级 安全生产许可证编号 电话 施工分包单位 资质等级 安全生产许可证编号 电话 监理单位 资质等级 资质证书号 电话 设计单位 资质等级 资质证书号 电话 勘察单位 资质等级 资质证书号 电话 审查项目 审查内容 审查意见 1 建设单位管理人员 建设单位现场负责人： 2 施工单位管理人员 项目负责人： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号： 专职安全生产管理人员 岗位证书号： 安全生产考核证号： 3 监理单位管理人员 项目总监： 岗位证注册号： 专职（兼职）安全监理工程师： 岗位证注册号： 4 特种作业人员 姓名、工种 岗位证号 5 劳动力供应计划 基础、主体、装饰阶段的供应计划。 6 安全生产措施费 施工合同中确定的安全生产措施费（ ）万元，其中，预付款（ ）万元已按合同约定或规定拨付，应提供拨款证明。 7 安全规章制度 施工单位各部门、各级管理人员、作业人员、安全生产责任制、管理制度、操作规程。 8 安全施工措施资料 安全技术措施、文明施工、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经（总工： 总监： ）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。 9 应急救援 项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。 10 现场安全教育 现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。 11 现场布置 施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。 12 生产、生活设施 成品、半成品制作（加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。 13 公共设施保护 可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等）公共设施的应办理批准手续。 14 意外伤害保险 按规定应提取的意外伤害保险费（ ）元，已用于办理意外伤害保险，应提供缴费收据。 15 工伤保险 按规定应提取的工伤保险费（ ）元，已用于办理工伤保险，应提供缴费收据。 16 监理单位技术资料 监理规划、实施细则中关于安全监理的内容、措施齐全，并履行签字审批手续。 建设 单位 负责人： 年 月 日 施工单位 负责人： 年 月 日 监理单位 总监： 年 月 日 市（地）、县 建设安全部门意见 监督员： 负责人： 年 月 日 注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位公司、施工单位项目部、监理单位、市（地）、县建设安全部门各一份。 2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存建设安全部门，返还复印件，待工程竣工或人员调换时返还原件。