武汉市建设工程安全施工措施登记表.doc

武汉市建设工程安全施工措施登记表 （施工现场开工条件踏勘申请表） 工程报建号： 工程报监号： 工程名称 工程地址 建设单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 施工单位 项目经理 联系电话 工程类别 1、住宅；2、公共建筑（商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、办公场所、医院、学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、其他； 建筑 面积 结构 形式 总层次 地上层次 地下层次 （预） 开工 日期 （预） 竣工 日期 投资 金额 预付安全措施费 需 提 供 的 资 料 1：施工单位（总、分包）安全生产许可证； 2：建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施； 3：建设工程项目安全施工措施自查表； 4：监理规划； 5：监理单位对施工现场已基本具备开工条件的证明。 （工业项目只需提供1、2两项资料，现场开工条件情况只需提供“承诺书”） 申请单位（盖章） 联系人： 电话： 年 月 日 工程安全监督机构： 联系人： 联系电话： 盖 章 年 月 日 说明：1、本表应由建设单位在申请开工条件踏勘时填报；建设单位应将提供的安全施工措施资料随本表一并报送至办事窗口；建设单位应当对报送的安全施工措施资料的真实性负责；待措施资料齐全且开工条件踏勘合格后，凭本表办理施工许可。 2、“建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施”应包含：①施工现场防治大气、水土、噪声污染措施，及卫生保洁、便民服务、关爱农民工等措施；②施工现场总平面布置图和临时设施规划方案及已搭建的情况、施工现场起重机械设备清单；③危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施；施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；④安全防护、文明施工措施费用支付计划；⑤安全文明施工组织机构人员名单；⑥施工组织设计；⑦重大事故、环境影响与突发事件应急救援预案等内容。 3、工程项目需要拆迁的，建设单位应提供《房屋拆迁许可证》（核对原件），施工单位应提供满足施工要求的拆迁进度证明。 4、涉及占道和交通组织调整的，建设单位应提供相关部门的批准文件（核对原件）。 5、此表格一式四份，建设、监理、施工单位各留存一份，一份报送至办事窗口；市政工程不填写建筑面积、结构形式、层次栏。 武汉市建设工程安全监督站制