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泸县城镇职工、居民基本医疗保险 定点医疗机构申请书 　　　　申请单位 　　　　申请时间 泸县人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、全体职工参加养老、失业、医疗、工伤、生育五项社会保险的登记证明及缴费收据； 7、全体职工的简历； 8、社会保障行政部门规定的其他材料。 七、申报时间为每年4月15日至30日。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医技人员 其他人员 合　计  科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 内容 　　　　　　　　　　　　　 　（申请单位印章） 　　法人代表签字　　　　　　　　年　　月　　日 社会保障行政部门审查意见 　　　　　　　　　　　　　　　（印　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  泸县城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 　　　　申请单位 　　　　申请时间 泸县人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 　 一、该表要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证、营业执照、药品经营质量管理规范认证书及定期复审证明； 2、泸州市药品监督管理部门药品、安全信用分类管理等级评定证明； 3、企业职工名册，附职称证明、上岗证； 4、药品经营品种清单，载明药品通用名、生产企业、剂型规格、零售价；上一年度业务收支情况； 5、用人单位参加养老、失业、医疗、工伤、生育五项社会保险的登记证明及缴费收据； 6、社会保障行政部门规定的其他材料； 7、以上材料提供原件核实后，留复印件存档，药品清单报电子文本。 五、申报时间为每年4月15日至30日。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术 人员数 其中： 　　高级职称　　　　中级职称　　　　初级职称 营业人员数 其他人员数 合　计 申请内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申请单位印章） 　　法人代表签字　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 社会保障行政部门审查意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 