医院评审细则分解最终版2013年.8月.doc

第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 组织科 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。(办公室) 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。(组织科) 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。(组织科) 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。(组织科) 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。(组织科) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。(组织科) 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。(组织科、护理部) 3．平均住院日≤12天。(医务科) 4．保持适宜的床位使用率≤93%。(医务科) 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。(医务科) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（办公室）【Ｃ】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。(医务科、组织科) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医技科室主任具有正高职称＞70%。(组织科) 2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。(医务科) 3．有省级临床质控中心或重点专科。(医务科) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。(医务科) 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 院办 【Ｃ】 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。(办公室) 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。(办公室) 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(医务科、财务科) （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(医务科、办公室、财务科) （2）完成边远地区医疗服务援助项目。(医务科) （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。(医务科、护理部、团委、工会等) （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。(医务科) 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。(办公室，宣传科) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。（办公室） 2．社会调查满意度高。（组织科） 1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．2．2．1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 医务科 【Ｃ】 1．具备临床住院医师培训基地的资质。(医务科) 2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。(医务科、财务科) 3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。(医务科) 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。(医务科) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。(医务科) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。(医务科) 1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科 【Ｃ】 1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。(医务科) 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。(医务科) 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。(医务科，质管办) 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。(护理部) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。(医务科) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符