“思源仁慧公益基金”申请审批表.docVIP

“思源仁慧公益基金”申请审批表 编 号： 姓名 　 性别 　 出生年月 　 家庭住址 　 联系电话 　 身份证号 　 住院科室 　 住院号 　 住院日期 　 总费用 　 报销金额 　 自付金额 　 病情（主管医生填写）： 　 申请救助人情况（申请人或患者填写）： 　 住院科室意见（科主任填写）： 基金管理部门意见（财务科长填写）： 　 院领导审批意见: 　 “思源仁慧公益基金”申请须知 “思源仁慧公益基金”是中华思源基金会联合信宜市人民医院设立的，专项针对低保、五保、未成年孤儿家庭及“三无”住院患者的住院医疗费补助的医疗公益基金，为帮助广大患者顺利申请，特告知如下： 1.《“思源仁慧公益基金”申请审批表》由信宜市人民医院和中华思源基金会共同制定，最终解释权归信宜市人民医院和中华思源基金会； 2.救助申请者必须为患者的法定监护人或患者本人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责； 3.该项目救助对象为在信宜市人民医院住院，户籍为信宜市的低保、五保、未成年孤儿家庭患者和“三无”患者； 4.原则上思源仁慧公益基金对同一名患者实施一次性救助，不重复救助； 5.量入为出，限额救助，基金首期10万元，总额为30万元，用完即止，每例申请者可获得20%住院总费用最高不超过2000元救助基金； 6.本申请资料的提交并不代表已经获准得到医疗救助，对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回； 7.需要提供资料：身份证或户口簿，低保证、五保证或未成年孤儿证明（村委会）、诊断证明、“思源仁慧公益基金”申请审批表； 8.申请救助的患者及监护人必须接受信宜市人民医院及中华思源基金会工作人员的现场寻访，必须如实回答工作人员所提出的与患者有关的所有问题；必须将获得的救助基金用于缴交医疗费用； 9.所有获得医疗资助的患者监护人均有责任和义务配合信宜市人民医院和中华思源基金会用于公益日的宣传和采访活动。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人签字（按手印）： 年 月 日 咨询电话：0668-8839666