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“江苏慈善新协和大爱基金”申请表
（低保、低保边缘家庭患者填写） 姓 名 性 别 年 龄 联系电话 身份证号码 家庭住址 低保证号 手术情况 主治医师 治疗时间 总费用 医保报销费用 项目援助费用 医院结算收据号 治疗效果 医疗服务评价 □好 □一般 □差 江苏省慈善总会意见 救助标准： 元 经办人： （公章） “江苏新协和大爱基金” 救助资金收条 收 条
今收到“新协和大爱基金”项目援助手术费 元。
（金额大写）
受助人：
年 月 日
（注：患者费用结算时填写） 受助患者签字： 备注：1、低保边缘患者无需填写“低保证号”一栏
2、将民政/慈善出具的低保户/低保边缘户证明件附后
3、将患者出院小结、结算发票复印件加盖医院公章附后
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