太原科技大学研究生招生录取体格检查表.doc

太原科技大学研究生招生录取体格检查表 姓名 性别 出生 年 月 日 婚否 照片 近期一寸免 冠正面照片 考生 编号 拟录取专业 学历 民族 现工作或 学习单位 籍贯 考生本人 通讯地址 体检医院 骑 缝 章 邮政编码 既往病史 既往病史：□无 □有： 联系电话 （以上内容由考生如实填写） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 左 左 矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：□正常 □其它 单色识别(色觉异常者查此项) 红、黄、绿、蓝、紫 眼病 耳 听力 右 米 耳疾 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 牙齿 医师签名： 其他 医师意见 □合格 □受限 □不合格 外 科 身高 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 四肢 关节 脊柱 淋巴 其他 说明：本表由考生本人贴好照片交县级以上医院进行体检。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。 内 科 血压 心率 医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名： 心脏及 血管 □正常 □其它： 神经系统 □正常 □其它： 呼吸系统 □正常 □其它： 腹部器官 肝 □正常 □其它： 脾 □正常 □其它： 其他 化验检查 （附化验单据） 血 □正常 □其它： 医师签名： 肝功 □正常 □其它： 医师签名： 胸部放射线检查 □正常 □其它： 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 体检医院意见 体检医院（盖章） 年 月 日 复检意见 复检单位（盖章） 年 月 日 备 注 编号